Neerupealiste koore kaasasündinud talitlushäired lastel: etiopatogenees, kliinik, ravi

Artiklis tuuakse välja neerupealiste steroidogeneesi reguleerimise põhimõtted normaalsetes ja patoloogilistes tingimustes. Esitatakse kaasaegsed andmed neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni etioloogia, patogeneesi, kliiniku ja ravi kohta lastel..

Artiklis käsitletakse neerupealiste steroidogeneesi reguleerimise põhimõtteid normaalsetes ja patoloogilistes tingimustes. Esitatakse kaasaegsed andmed neerupealiste kaasasündinud hüperplaasia etioloogia, patogeneesi, kliinilise esituse ja ravi kohta.

Neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioon (VCD, kaasasündinud viriliseeriv neerupealise koore hüperplaasia, adrenogenitaalne sündroom) on pärilik haigus, mis põhineb ensümaatilisel defektil steroidogeneesi erinevatel etappidel, põhjustades kortisooli ja / või aldosterooni sünteesi puudulikkust. Praegu on saadud teavet selle haiguse geneetiliste defektide kohta, välja on töötatud meetodid 21-hüdroksülaasi defitsiidi sünnieelseks ja vastsündinuks skriinimiseks. Õigeaegne diagnoosimine ja õige ravi aitavad kaasa kehalise ja seksuaalse arengu normaalsele kujunemisele.

Neerupealiste füsioloogia

Neerupealised koosnevad kahest anatoomilisest kihist: kortikaalsest ja tserebraalsest. Kortikaalsel koel on kolm tsooni, mis toodavad erinevaid steroidhormoone: glomerulaar-, kimbu- ja võrgusilma. Nende hormoonide biosünteesi algstruktuur on kolesterool. See sünteesitakse neerupealistes enestes atsetaadist ja osaliselt koos madala tihedusega lipoproteiinide mikroosakestega. Mitokondrites moodustub rasedenoloon kolesteroolist. Erinevates tsoonides toimub viimane mitmesuguseid teisendusi..

Glomerulaarses tsoonis moodustub sellest progesteroon, millele järgneb desoksükortikosterooni (DOC) - keskmise mineralokortikoidi aktiivsusega ühendi - süntees. Glomerulaarse tsooni peamine toode on maksimaalse mineralokortikoidse toimega aldosteroon. Neerutuubulites sisalduv aldosteroon püüab naatriumi ja eemaldab kaaliumi.

Kiire tsoonis muundatakse raseduse tsoon vaheühendite kaudu 17a-hüdroksüprogesterooniks, viimane muundatakse ensüümi 21-hüdroksülaasi mõjul 11-deoksükortisooliks, kortisooli eelkäijaks..

Kimpude ja võrgutsooni toodete hulgas on androgeense aktiivsusega S-19 steroide - dehüdroepiandrosterooni (DHEA), androstenediooni, testosterooni. Neerupealiste steroidide androgeenne toime tuleneb peamiselt nende võimest muundada testosterooni.

Steroidogeneesi protsessis osalevad mitmed ensüümsüsteemid. Kortisooli ja aldosterooni biosünteesiks on vaja 21-hüdroksülaasi ja 11-hüdroksülaasi, mida ekspresseeritakse ainult neerupealistes. Teised ensüümid on neerupealistes ja sugunäärmetes tavalised [1]. Adrenokortikotroopne hüpofüüsi hormoon (ACTH) kontrollib neerupealiste glükokortikoidide funktsiooni vastavalt tagasiside tüübile. Aldosterooni süntees ja sekretsioon sõltuvad reniini-angiotensiinisüsteemist, kaaliumi sisaldusest vereseerumis ja vähemal määral ajuripatsist.

Etiopatogenees

VCD ensümaatilised defektid on põhjustatud geenimutatsioonidest. Praegu on kindlaks tehtud arvukad geenide punktmutatsioonid, mis määravad konkreetse ensüümi puuduse, mis korreleerub glüko- ja mineralokortikoidide puudulikkuse kliiniku ning virilisatsiooni raskusega.

Neerupealised eritavad steroide, mille ainus substraat on kolesterool. 11a-hüdroksülaasi mõjul moodustuvad sellest kõik kortikosteroidi prekursorid. Selle ensüümi puudusega häiritakse neerupealise koore kõigi hormoonide - glükokortikoidide, mineralokortikoidide ja androgeenide - sünteesi ning moodustub neerupealiste lipoidne hüperplaasia, mis on haiguse väga harv vorm. Peaaegu kõik patsiendid surevad varases lapsepõlves.

Kortisool, mille sünteesi kohaks on neerupealise kooreensüümid 17-hüdroksülaasi, 21-hüdroksülaasi, 3β-hüdroksüsteroidi dehüdrogenaasi (3β-HSD) osalusel, moodustuvad ainevahetuse 17a-oksühüdroprogesterooni ja 11-desoksükortisooli vaheproduktide kaudu.

Mineralokortikoide kontrollib 3β-HSD, 21-hüdroksülaas, 11β-hüdroksülaas ja neid sünteesitakse neerupealiste glomerulaartsoonis.

Androgeeni süntees toimub neerupealise koore retikulaarses kihis ega kannata enamikul VCD-ga patsientidel.

Enamikul juhtudest tuvastatakse ensüümi 21-hüdroksülaasi puudulikkus, mis ilmneb sagedusega 1: 14 000 vastsündinut ja Vene Föderatsioonis 1: 9500. Selle haiguse diagnoosimine on oluline alates lapse esimesest elunädalast. Muud VCD vormid on haruldased: STAR-i defekt, 11a-hüdroksülaasi defitsiit, 17α-hüdroksülaasi defitsiit, 3β-HSD, 21-hüdroksülaasi defitsiit, 11β-hüdroksülaasi defitsiit, oksüdeduktilaasi defitsiit [2].

11β-hüdroksülaasi defitsiit põhjustab kortisooli sünteesi rikkumist ja põhjustab 11-desoksükortikosterooni ülemäärast tootmist, mis aitab kaasa kehas naatriumi ja vee hoidmisele. Arteriaalne hüpertensioon ja väliste suguelundite virilisatsioon on selle VCD vormi iseloomulik pilt.

Ensüüm 3β-HSD osaleb mineralokortikoidide, glükokortikoidide ja androgeenide biosünteesis. Selle ensüümi vaeguse korral tekivad varakult dehüdratsiooni sümptomid ja oksendamine. Nii tüdrukute kui ka poiste välistel suguelunditel on aktiivsete androgeenide puuduse tõttu hermafrodiitilise struktuuri tunnused.

17-hüdroksülaasi aktiivsuse vähenemine põhjustab kortisooli ja suguhormoonide sünteesi häireid, mis põhjustab poiste väliste suguelundite vähearenemist ja puberteedieas tüdrukute hüpogonadismi..

21-hüdroksülaas osaleb kortisooli ja mineralokortikoidide biosünteesis. Selle ensüümi mõõduka defitsiidiga väheneb kortisooli tootmine, mis põhjustab ACTH sekretsiooni suurenemist. Mineralokortikoididefitsiidiga kaasneb sageli 21-hüdroksülaasi tugev puudus. Deoksükortikosterooni ja aldosterooni vähenenud tootmine stimuleerib plasma reniini aktiivsust ja vastavalt angiotensiin II.

Vdcn korral põhjustab hüpotaalamuse - hüpofüüsi - neerupealiste glükokortikoidide sünteesi pakkuvate loetletud ensüümsüsteemide defekt tagasiside põhimõttel adenohüpofüüsi kaudu AKTH ülemäärast sekretsiooni, mis põhjustab kortisooli või aldosterooni prekursorite märkimisväärset suurenemist neerupealiste androgeenide liigse samaaegse tootmisega.

Adenohüpofüüsi basaalrakkudes moodustuvad lisaks ACTH-le ka a- ja β-melanotsütostimuleerivad hormoonid, mille ühiseks eelkäijaks on proopiomelanokortiin. Viimase tootmist stimuleerib hüpotalamuse hormoon kortikoliberiin ja seda pärsib kortisool.

Kliinilised tunnused

Arsti praktikas on haiguse kolm peamist vormi: viriilne, soolane ja harvem hüpertooniline.

VCDN viriilne vorm areneb koos ensüümi 21-hüdroksülaasi mõõduka defitsiidiga ja on seotud neerupealiste androgeenide toimega, ilma glükoosi ja mineralokortikoidi puudulikkuse ilmsete sümptomiteta.

Loote aktiivne virilisatsioon algab 20–25 rasedusnädalast, kui käivitub hüpotaalamuse – hüpofüüsi – neerupealise telg. Sündides on tütarlaste välistel suguelunditel heteroseksuaalne struktuur: erineval määral kliitori hüpertroofia; sulatatud labia majora meenutab munandit, mis moodustab kliitori põhjas ühe urogenitaalse ava - urogenitaalse siinuse. Mõnedel patsientidel on emakasisene androgeniseerumine nii väljendunud, et välised suguelundid on äärmiselt sarnased meessugudega ja tüdrukutele määratakse sündides sageli meessoost tsiviil sugu. Hüpertroofiline kliitor sarnaneb normaalse peenisega, urogenitaalne ava avaneb sagedamini pagasiruumi alt erinevatel pikkuse tasemetel, põhjustades hüpospaadiate diagnoosi [3].

Poiste väliste suguelundite moodustumine toimub vastavalt isoseksuaalsele tüübile - sündides võib märgata peenise kerget suurenemist. Tuleb märkida, et vastsündinu perioodil on poiste VCD viriilse vormi diagnoosimine väga keeruline, kuna suguelundite arengus pole ilmseid rikkumisi. Mõnedel meespatsientidel võib sünnist alates näha peenise laienemist, munandikoore kortsumist, peenise keskmise õmbluse, munandikoti naha, kõhu keskjoone ja nibude areola pigmenteerimist.

Sünnitusjärgsel perioodil jätkub androgeenide liigne sekretsioon ja virilisatsiooni sümptomid intensiivistuvad. Kui VCD diagnoosi ei tehta õigeaegselt, pole sobivat ravi alustatud, siis on androgeenide anaboolse toime tõttu esimestel aastatel lapsed kiiresti kasvavad, neil arenevad aktiivselt skeletilihased, kare hääl, hirsutism (meessoost tüüpi juuksed näol, rinnal, kõhul, jäsemetel)., st maskuliniseerumise tunnused. Tüdrukutel suureneb kliitori suurus, märgitakse selle pinget. Poistel kiireneb peenise kasv, erektsioon ilmub varakult.

Tüdrukutel pre- ja puberteedieas puuduvad sekundaarsed seksuaalsed omadused ja menstruatsioon. Androgeenide suurenenud sekretsioon neerupealistes tagasiside põhimõttel blokeerib gonadotropiinide vabanemise adenohüpofüüsis. Tüdrukute jaoks on sel põhjusel munasarjade suurus vähenenud, mitme tsüstiga on emakas vähe arenenud ja poistel on munandite areng pärsitud - need jäävad puberteedieelseks. Täiskasvanutel, ravimata patsientidel, täheldatakse sageli oligospermiat. Mõlemast soost inimestel kiireneb luustiku eristamine märkimisväärselt (luu vanus on enne passi vanust). 10–12-aastaselt on luukoe epifüüsi piirkonnad suletud, mis määrab patsientide lõpliku uimastamise. Nende keha proportsioonid on halvenenud: lai õlavööt, kitsas vaagen ja hästi arenenud lihased. Tüdrukutel ei arene piimanäärmeid [4].

21-hüdroksülaasi puudulikkusega androgeenide toime raskusaste on seotud androgeeni prekursorite metabolismi individuaalsete omadustega ja perifeersete androgeeniretseptorite aktiivsuse erinevusega.

Soola moodustava vormi põhjustab ensüümi 21-hüdroksülaasi selgem väljendunud puudus. Haigus avaldub esimestel nädalatel pärast sündi ja kujutab tõsist ohtu haige lapse elule. Kliiniliselt iseloomustab seda vormi oksendamine, väljaheite häirimine, dehüdratsioon ja vererõhu langus (BP). Sellistel lastel peaksite pöörama tähelepanu naha tumenemisele, harvemini - limaskestadele. Lapse kehakaal langeb kiiresti, mida võib kirjeldada kui addisoni kriisi. Haiguse kliinilised ilmingud on seotud aldosterooni biosünteesi vähenemisega, mis põhjustab naatriumi kadu neerude, soolte ja higinäärmete kaudu. Need haiguse sümptomid põhjustavad ja põhjustavad sageli nii nakkusliku kui ka ensümaatilise iseloomuga ägeda soole toksikoosi ja eksikoosi (laktaasi puudus)..

Tunnused tüdrukute väliste suguelundite struktuuri rikkumisel suunavad kiiresti arsti mõtted VCD võimalusele. Poistel põhjustab diagnoos teatavaid raskusi. Kuid just see haigusvorm viib neil esimest korda õige diagnoosimiseni koos vastavate elektrolüütide häiretega ja muude laboratoorsete instrumentaalsete uuringumeetodite tulemustega.

VCD hüpertoonilist vormi leidub populatsioonis 10 korda vähem kui eelmisi vorme ja selle põhjuseks on geen, mis kontrollib 11β-hüdroksülaasi. Selle ensüümi defitsiit põhjustab kortisooli ebapiisavat moodustumist, mis stimuleerib AKTH tootmist. Ensüümiplokile eelnevate steroidide arv suureneb: 11-desoksükortisool ja 11-desoksükortikosteroon, neerupealiste androgeenid. Haiguse kliinilises pildis on lisaks virilisatsiooni sümptomitele ka vererõhu tõus 11-desoksükortikosterooni tõttu, millel on mineralokortikoidi toime. See aitab kaasa naatriumi ja vedeliku säilimisele kehas. Kaks viimast tegurit põhjustavad vererõhu tõusu, mis leitakse selle raskuse mõõtmise tõttu 3-4-aastastel lastel ning silmade, südame ja neerude muutused võivad avalduda pikaajalise hüpertensiooni tõttu. Väliste suguelundite virilisatsiooniaste ja arteriaalne hüpertensioon on omavahel seotud. Selle VCD vormi korral ei esine juxtaglomerulaarse aparatuuri hüperplaasiat ja plasma reniini aktiivsuse tase ei suurene [3].

VDKN-iga mõlemast soost lastel ilmneb tõeline puberteet hiljem. Tüdrukutel võib normaalne menstruaaltsükkel olla ainult tasakaalustatud hormoonravi korral. Kuid lastel, kelle ravi alustati hilja, on pärast sesamoidi luu ilmnemist (käte röntgen) võimalik enneaegne seksuaalne areng. Selle nähtuse põhjus on seletatav hüpotalamuse aktiveerimisega pärast neerupealiste androgeenide sekretsiooni vähenemist glükokortikoidravi tagajärjel. Nendel juhtudel halveneb kasvuprognoos..

Tüdrukutel, kellel on varases nooruses 21-hüdroksülaasi puudulikkus, on ülekaalus mehelik tüüp füüsis, aga ka poisilik käitumine - mehaaniliste mänguasjade eelistamine, jäigem tüüp eakaaslastega suhtlemiseks. Selliste laste intellektuaalne areng ei kannata.

Vastsündinut, kellel on väliste suguelundite biseksuaalne struktuur, peavad uurima endokrinoloog ja uroloog. Munandite olemasolu jaoks on vaja palpeerida lõhenenud munandikotti. Nende puudumisel on ette nähtud vaagnaelundite ja neerupealiste ultraheliuuring (ultraheli). Naiste bioloogilise sooga patsientidel on nähtav hüpoplastiline emakas, neerupealised on laienenud, homogeensed, selgete, ühtlaste kontuuridega. Haiguse pikaajalise käiguga muutuvad neerupealised ebatasaste servadega adenomatoosseteks.

Diagnostika

Alates lapse esimestest elupäevadest on haiguse virili ja soola moodustavaid vorme iseloomustanud kõrge 17-hüdroksüprogesterooni sisaldus veres, mis on normaalsest 10–100 korda kõrgem (15–20 nmol / l). Päevast rütmi arvesse võttes piisab, kui uurida 17-hüdroksüprogesterooni üks kord, vahemikus 7 kuni 9 hommikul, mille jaoks on vaja võtta tilk lapse verd filterpaberile 2–5 elupäeva jooksul. Vastsündinute sõeluuring on efektiivne 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide diagnoosimisel. On teada, et seda testi saab läbi viia nii lapse süljega kui ka amnionivedelikus raseduse esimesel trimestril VCD sünnieelse diagnoosimise eesmärgil. Meie riigis on vastsündinute sõeluuringuid läbi viidud alates 2006. aastast. Kui tulemus on positiivne, korratakse uuringut. Kahtlastel juhtudel tehakse haiguse kinnitamiseks uuesti testimine tandem-massispektromeetria ja molekulaargeneetilise analüüsi abil [5, 6].

Oluline diagnostiline kriteerium on testosterooni määramine, kuid hiljem - alates 4-5 elukuust. Selle tase tõuseb normaalväärtustega võrreldes tavaliselt 5–10 korda (0,17–0,7 nmol / ml).

AKTH taseme tõus aitab diagnoosida 21-hüdroksülaasi defitsiiti ning soola moodustava vormiga patsientidel suureneb ka plasma reniini aktiivsus. VCD hüpertoonilise vormi korral on veres 11-deoksükortisooli ja 11-desoksükortikosterooni kõrgenenud sisaldus, mis on 11β-hüdroksülaasi ensümaatilise ploki otsesed eelkäijad. 21-hüdroksülaasi puudulikkuse mitteklassikalise vormi diagnoosimisel ja VCD haruldaste vormide diferentsiaaldiagnostikas on test sünaktireeniga, määrates laia valiku steroide.

Väliste suguelundite inter- või heteroseksuaalse struktuuriga lapse sündimisel peaks kohustuslikuks diagnostiliseks uurimismeetodiks olema sugukromatiini ja karüotüübi määramine. Karüotüübi 46XX tuvastamine sellisel lapsel näitab tõenäolisemalt 21-hüdroksülaasi defitsiiti. Mõnikord on need uuringud vajalikud poistel, kellel on kahepoolne kõhu krüptoorhiid ja ureetra hüpospadia, mis võib samuti tekitada kahtlusi lapse soo õige määramise osas.

VCD soola moodustava vormi iseloomulik tunnus laboratoorses uuringus on naatriumi ja kloori sisalduse suurenemine. Naatriumi ja kaaliumi suhe muutub languse suunas. Hüperkaleemiat saab tuvastada ka elektrokardiograafial. Kõigil meessoost vastsündinutel, kellel on dehüdratsiooni kliinilised tunnused koos hüperkaleemia ja hüponatreemiaga, tuleb uurida 17-hüdroksüprogesterooni sisaldust veres.

VDKN diagnoosimiseks ja soo täpsustamiseks on vaja läbi viia neerupealise, emaka, munasarjade ultraheli. Tavaliselt on ultrahelil neerupealised kolmnurkse või ümara kujuga, VDK-ga määratakse nende hüperplaasia, mida tuleb samuti diferentseerida androsteroomi korral. Neerupealiste kasvajate korral peaks deksametasooniga tehtud test olema negatiivne, DHEA-C kõrge kontsentratsioon sellel taustal ei muutu. Praegu kasutatakse ka neerupealiste ja sisemiste suguelundite kompuutertomograafiat..

Ravi

Ravi peamine eesmärk on asendusravi virili vormis glükokortikoididega ja VCD soola moodustavas vormis glüko- ja mineralokortikoididega. Nende hormoonide manustamine pärsib ACTH liigset sekretsiooni ja vähendab steroidide taset, mille sekretsioon ensümaatilise defekti tagajärjel suureneb. Kortikosteroidide regulaarsel kasutamisel väheneb suguelundite virilisatsioon, lapsed kasvavad normaalselt, tüdrukutel arenevad piimanäärmed oma munasarjahormoonide toimel ja menstruaaltsükkel areneb. Poistel algab normaalsel ajal tõeline seksuaalne areng, ilmneb spermatogenees.

VCD viriilse vormi ravis kasutatakse glükokortikoide: hüdrokortisoon, prednisoon, deksametasoon. Kahel viimasel ravimil on pikaajaline toime, nii et need võivad kiiresti põhjustada üleannustamise sümptomeid. Praegu on seoses hüdrokortisooni (Cortef) tableti kujul ilmumisega soovitatav alustada selle ravimiga ravi, eriti väikelastele. Ravim on ette nähtud kogusega 10–20 mg / m 2 kehapinnast. Imikutel võib hüdrokortisooni päevane vajadus olla suurem, kuid selle pikaajaline kasutamine maksimaalses annuses võib põhjustada kõrvaltoimeid. Ravim jaotub kogu päeva jooksul ühtlaselt (7.00-15.00-20.00). Prednisoonil ja eriti deksametasoonil on tugevam pärssiv toime ajuripatsi eesmise näärme AKTH tootmisele. Neid ravimeid tuleks soovitada vanematele lastele, kelle kasvutsoonid on lähedal sulgemisele. Nende ravimite ööpäevane annus valitakse individuaalselt ja see on prednisooni korral 2–4 mg / m 2 ja deksametasooni korral 0,25–0,3 mg / m 2. Jaotage prednisoon vastavalt ACTH ööpäevasele rütmile kaheks jagatud annuseks: 6–7 õhtul 1 / 2–1 / 3 annusena ja 2/3 või 1/2 õhtul enne magamaminekut. Arvestades pika bioloogilise aktiivsusega (36 tundi) võetakse deksametasooni üks kord õhtul. Ravi glükokortikoididega tuleks läbi viia iga päev ja kogu eluks [7].

Haiguse virilse vormi kompenseerimiskriteeriumid on kasvu ja puberteedi normaliseerumine, luustiku küpsemine, virilisatsiooni progresseerumise tunnuste puudumine ja ägeda neerupealise puudulikkuse kriisid, 17a-hüdroprogesterooni ja testosterooni sisalduse langus veres. Kui patsientidel esinevad korduvad haigused, tuleb glükokortikoidide annuseid suurendada 1,5–2 korda.

VDKN-i soola moodustava vormiga lastele tuleks määrata mineralokortikoidid. Nende hulgas kasutatakse praktikas laialdaselt fludrokortisooni, mille tablett sisaldab 0,1 mg ravimit. Päevane annus on 0,05–0,3 mg ja see jaotatakse 2–3 annusena: hommikul, enne õhtusööki, mõnikord enne magamaminekut. Ravi tuleb alustada väiksemate annustega - 1 / 4–1 / 2 tabletti. Seejärel korrigeeritakse annust patsiendi üldise seisundi ja vere elektrolüütide taseme, samuti elektrokardiograafia (EKG) andmete kontrolli all. Esimese eluaasta lastel on mineralokortikoidide vajadus suurem ja mõnel lapsel võib see olla 0,3 mg päevas. Toiduga soovitatakse lisaks võtta lauasoola (1–4 g). Kasutatava annuse piisavust saab hinnata reniini aktiivsuse indikaatori järgi, mis väheneb ülemäärase annuse kasutamisel ja suureneb puudulikkuse korral.

VCD soola moodustava vormi õige ravi kriteeriumid on dehüdratsiooni, iivelduse, oksendamise, vererõhu normaliseerumise, vereseerumi naatriumi ja kaaliumi sisalduse normaliseerumine. Tähelepanu tuleks pöörata nende patsientide kõige sobivama ravi vajadusele. Tuleb meeles pidada, et ravi katkemine viib vältimatult haiguse taastekkeni ja suured glükokortikoidide annused põhjustavad kiiret kehakaalu tõusu, hüpertensiooni, striaatide ilmumist nahale, matronismi, osteoporoosi, vähenenud immuunsust, mao ja soolte haavandite teket ning veresuhkru tõusu. Sellega seoses on vajalik süstemaatiline 17ONP-le vastava ravimi annuse ja plasma reniini aktiivsuse taseme jälgimine. Seerumi 17NONP sisaldus võib normaalväärtusi ületada mitte rohkem kui 2 korda.

Kui VIDC-ga patsientidel esinevad korduvad haigused, mis esinevad palavikulise temperatuuri, oksendamise ja ka kirurgiliste sekkumistega, on vaja glükokortikoidi annuseid suurendada 2–3 korda. Mõnel juhul on vajalik patsient hüdrokortisooni parenteraalseks manustamiseks annuses 100 mg / m 2, jagades annuse 4 annuseks.

VCD soola moodustava vormi tõsiseks komplikatsiooniks on ägeda neerupealiste puudulikkuse kriis, mis väljendub kahvatu naha, akrotsüanoosi, jäsemete külma, rohke higi, hüpotermia, iivelduse, oksendamise ja lahtiste väljaheidete kujul. Väikestel lastel suurenevad eksikoosi sümptomid kiiresti - suure fontaneli tagasitõmbumine, teravad tunnused, kuiv nahk, vähenenud koe turgor, vererõhu langus, tahhükardia. Vere kaaliumitase tõuseb ja naatriumi sisaldus väheneb, naatriumi ja kaaliumi suhe muutub, väheneb 20-ni ja madalamale (norm 30). Hüperkaleemia võib põhjustada südame blokaadi, millele järgneb südame seiskumine. Kõik see nõuab patsientide kiiret arstiabi. Kriisist eemaldamiseks on vaja mitte ainult hormoonasendusravi, vaid ka võitlust dehüdratsiooni vastu. Selleks kasutatakse soolalahuse ja 5% glükoosilahuse tilkhaaval intravenoosset manustamist kiirusega 100–150 ml 1 kg kehakaalu kohta päevas ja hüdrokortisooni intravenoosselt 10–30 mg 1 kg kehakaalu kohta päevas või prednisolooni 10–15 mg 1 kg kehakaalu kohta. jaotatuna 4–6 annusena, samuti DOXA, vähemalt 2–3 mg esimese päeva jooksul.

Tuleb märkida, et vedelikupeetusele vähe mõju avaldava prednisooni kasutamine hüdrokortisooni asemel viib ainevahetusprotsesside aeglasema kompenseerumiseni addisoni kriiside ajal. Pealegi pole selliste ravimite nagu deksametasoon või metüülprednisoloon kasutamine selles olukorras kohane, kuna erinevalt hüdrokortisoonist on neil ainult glükokortikoidi toime.

Järgmisel päeval jätkatakse infusioonravi glükokortikoidide ja mineralokortikoidide järkjärgulise vähenemisega. Pärast paranemist suukaudne ravi hüdrokortisooniga 12,5-25-50 mg iga 6 tunni järel. Stabiilse paranemisega 3–5 päeva jooksul DOXA asemel on ette nähtud ravi fludrocortisooniga, millel on väljendunud mineralokortikoidi omadus (5–10 korda suurem kui DOXA) ja mõõdukas glükokortikoidne toime. Ravi tuleb alustada väiksemate annustega - 1/4 või 1/2 tabletti üks kord hommikul. Seejärel suurendatakse patsiendi üldise seisundi ja vere elektrolüütide taseme ning EKG andmete kontrolli all fludrocortisooni annust 1-ni ja mõnikord kuni 2 tabletti päevas, samal ajal kui hüdrokortisooni või prednisolooni annust saab vähendada..

Mineralokortikoidide väljakirjutamisel peate jälgima ravimi võimaliku üleannustamise sümptomeid: turse ilmnemist, kõrgenenud vererõhku, paresteesiat, halvatust ja vere naatriumitaseme tõusu. Nendel juhtudel piisab ravimi annuse vähendamisest või ajutisest tühistamisest, lauasoola tarnimise katkestamisest. Kaaliumkloriid tuleks välja kirjutada lahuses või pulbris. Tõsise hüpokaleemia korral on näidustatud 4% kaaliumkloriidi 10–15 ml iv süstimine 250 ml 5% glükoosilahusesse.

Nad lähevad välja väljatöötatud ravirežiimile oksendamise puudumisel, väljaheite normaliseerimisel. Nagu juba mainitud, on VCD hüpertensioonivorm lastel väga haruldane. Selle vormi ravis on koos glükokortikoididega ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid. Ainuüksi antihüpertensiivsete ravimite kasutamine ei ole efektiivne..

VCD kirurgilist ravi kasutatakse geneetilise ja sugunäärmete naissoost inimestel, et kõrvaldada väliste suguelundite viriilsed häired, ja seda viiakse läbi ainult spetsialiseeritud kliinikutes. Adekvaatse hormoonravi taustal tehakse korrigeeriv plastiline operatsioon aasta pärast ravi algust: esimesel etapil tehakse kleterotoomia, teisel - puberteedile lähemal - urogenitaalse siinuse avamine (introitoplastika). Isegi väliste suguelundite järsu virilisatsiooni korral ei teki kunstliku tupe moodustamise küsimust, kuna see areneb glükokortikoidi sisaldavate ravimite süsteemse ravi mõjul tavapärase suurusega. Kirurgilist ravi ei nõua mitte ainult kosmeetiline vajadus. Väliste suguelundite heteroseksuaalne struktuur võib viia isiksuse patoloogilise moodustumiseni ja isegi enesetapuni. Parandusoperatsiooni eesmärk on realiseerida normaalse seksuaalelu võimalus ja sooritada suguelundite funktsioon [5].

Sugu valik VCD-ga patsientidel on väga oluline küsimus, mida saab haiguse varase äratundmisega - esimesel elunädalal - õigesti lahendada. Kuid kahjuks, sageli koos väliste suguelundite raske virilisatsiooniga, registreeritakse tütarlapsed sünnist alates poistena ja saavad asjakohast haridust. VDKN-i kasutamisel geneetilise ja sugunäärmetega naissoost inimestel on ainus sobiv lahendus naissugu valik mitte ainult esimese 2 eluaasta jooksul, vaid igas vanuses, kus naise bioloogiline sugu määrati kõigepealt õigesti.

Kuid soo vahetamine on patsiendi jaoks väga keeruline küsimus, eriti eel- ja puberteedieas. Patsiendi vanust arvestades on vaja teada tema psühhosotsiaalseid ja psühhoseksuaalseid hoiakuid. Mõnikord võtab see pika, järkjärgulise psühholoogilise ettevalmistuse ja pärast tsiviilsugu muutust pika kohanemise. Sageli peab patsiendi pere vahetama elukohta, et lapsele ja kogu perele tekiks vähem psühholoogilisi traumasid. Patsiendid, kes soovivad säilitada neile valesti määratud meessugu, on hukule määratud viljatusele, "peenise" väärarengu tõttu täisväärtusliku elu võimatusele, vajadusele kasutada androgeene glükokortikoidravi taustal. Lisaks peate kasutama operatsiooni - sisemiste suguelundite (emakas ja selle lisad) eemaldamist, mis võib põhjustada postkastratsiooni sündroomi arengut. Kodumaised autorid peavad meessoost patsiendi säilitamist geneetilise ja sugunäärmetega naise puhul meditsiiniliseks veaks. Mõnel juhul on meeste säilitamine patsiendi ebapiisava psühholoogilise ettevalmistuse tulemus, mille peaksid läbi viima uroloog, günekoloog, psühhoterapeut, seksiterapeut (sõltuvalt patsiendi vanusest)..

Samal ajal toimub tsiviilsugu muutmiseks ja glükokortikoididega ravi alustamiseks õige lähenemisviis kiiresti feminiseerumisega - piimanäärmete areng, menstruatsioonide ilmnemine ja reproduktiivfunktsiooni võimalus tulevikus muutuvad reaalseks. Tuleks rõhutada, et tsiviilsugu muutuse suhtes tuleks kohaldada kõiki õigusnorme..

Õigeaegselt alustatud ja nõuetekohaselt läbiviidud raviga, eriti VCD viriilse vormi korral, võib elu ja töö prognoos olla üsna soodne.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata haiguse soolavormile, mis tekitab lapsel tõsiseid ägenemisi koos kaasnevate haiguste, stressitingimuste või ebaregulaarse raviga.

Patsiendid VDKN tuleb registreerida endokrinoloogi juures, sest nad vajavad hormonaalsete ravimite elukestvat kasutamist. Sõltuvalt ravi vanusest ja adekvaatsusest uurib lapsi endokrinoloog vähemalt 2 korda aastas (sagedamini, kui see on näidustatud); vähemalt kaks korda aasta jooksul tuleks neid jälgida 17ONP.

Kirjandus

  1. Balabolkin M. I., Klebanova E. M., Kreminskaya V. M. Endokriinsete haiguste diferentsiaaldiagnostika ja ravi. Ära andma. M.: Meditsiin, 2002.752 s.
  2. Laste endokrinoloogia juhend / toim. Ch. G. D. Brook, R. Lind, S. Brown / Per. inglise keelest toimetus V. A. Peterkova. M.: GEOTAR-Media, 2009,352 s.
  3. Peterkova V. A., Semecheva T. V., Kuznetsova E. S., Kareva M. A., Yarovaya I. S. Neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioon lastel. M., 2003,45 s.
  4. Dedov I. I. Semecheva T. V., Peterkova V. A. Laste seksuaalne areng: norm ja patoloogia. M., 2002,232 s.
  5. Föderaalsed kliinilised juhised-protokollid neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooniga patsientide raviks lastel alates 01 2013 2013 M. 14 s.
  6. Bhavani N. Laste endokriinne hüpertensioon // Indian J Endocrinol Metab. 2011 oktoober; 15 (Suppl4): S361 - S366.
  7. Dedov I. I., Peterkova V. A. Föderaalsed kliinilised juhised (protokollid) endokriinsete haigustega laste raviks. M.: praktika, 2014.442 s.

V. V. Smirnov, arstiteaduste doktor, professor

GBOU VPO RNIMU neid. N. I. Pirogova, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Kaasasündinud neerupealise koore funktsioonihäired täiskasvanutel

HLA kompleks - inimese leukotsüütide antigeenid (inimese kudede ühilduvuse geenide süsteem)

TARTN ─ Neerupealise munandite puhkeoleku kasvajad (munandite moodustised neerupealise koest)

AH ─ arteriaalne hüpertensioon

AKTH - adrenokortikotroopne hormoon

ARP ─ plasma reniini aktiivsus

UDCA ─ Kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsioon

GF VDKN - VDKN hüpertooniline vorm

Seedetrakt ─ seedetrakt

KMI ─ kehamassiindeks

KOK ─ kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid

HDL ─ kõrge tihedusega lipoproteiinid

nvdcn con kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsiooni mitteklassikaline vorm

VVOd ─ välised suguelundid

NTG ─ halvenenud glükoositaluvus

OGTT ─ suukaudse glükoositaluvuse test

OXS ─ üldkolesterool

Suhkurtõbi ─ diabeet

1. 2016. aasta kliinilised soovitused "Neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioon täiskasvanutel" (Venemaa endokrinoloogide ühing).

Sümptomid ja nähud

Kaebused ja haiguslugu

Patsientide kaebused määratakse kindlaks 21-hüdroksülaasi puudulikkuse kliinilise pildi järgi. See koosneb kahest põhikomponendist: neerupealiste puudulikkus, mis tuleneb kortisooli ja aldosterooni sünteesi puudulikkusest, ja hüperandrogenism, mis ilmneb blokeerimata seksisteroidide ülemäärase tootmise tõttu. Sõltuvalt ensüümi 21-hüdroksülaasi aktiivsuse säilivusastmest eristatakse VDKN kahte klassikalist vormi: soola ja virili.

Soolavormiga on nii mineralokortikoidide kui ka glükokortikoidide puudus. Veelgi enam, viimase puudujääk põhjustab hüvitise puudumisel surmava ohtliku seisundi väljakujunemist - soola põhjustavat kriisi, mis on põhjustatud neerutuubulite naatriumi reabsorptsiooni vähenemisest, tsirkuleeriva vere mahu vähenemisest, vererõhust ja raske dehüdratsiooni tekkest. Kõige raskemad soolamiskriisid tekivad lapseeas, nende sagedus väheneb koos vanusega, kuid stressiolukordades, näiteks operatsioonide, vigastuste, korduvate haiguste ajal, võivad need haiguse kulgu raskendada ka täiskasvanutel..

Virilvormi korral täheldatakse ainult kortisooli puudulikkust, mis ravi puudumisel väljendub lihasnõrkus, väsimus, naha tumenemine hüperandrogenismi sümptomite taustal.

Uurimismeetodid

Füüsiline läbivaatus

21-hüdroksülaasi puudulikkusega klassikaliste vormidega naistel esinevad hüperandrogenismi nähud tavaliselt väljendunud ja kui neid ei ravita, väljenduvad need väliste suguelundite virilisatsioonis, amenorröas, raskes alopeetsias ja hirsutismis. VCD diagnoosimata juhtudel on naise karüotüübiga patsientidel meessoost fenotüüp. Meestel avalduvad neerupealiste hüperandrogenismi nähud vähemal määral kui lapsepõlves, nende hulka kuuluvad akne ja viljatus.

Sageli on patsientidel väike lõppkasv, mis võib olla nii ebapiisava (androgeenide liigse sisalduse tõttu) kui ka ülemäärase (glükokortikoidide liigse sisalduse tõttu) lapseea ravi tagajärg.

VCD mitteklassikalise vormiga ei kaasne neerupealiste puudulikkuse tunnuseid ja see ilmub üsna hilja - tavaliselt pärast puberteeti. Meestel seda haigust peaaegu kunagi ei diagnoosita ega vaja ravi iseloomulike tunnuste puudumise tõttu. Naistel märgitakse mõõduka hüperandrogenismi tunnuseid: akne, hirsutism, alopeetsia; menstruaaltsükli häired, viljatus ja raseduse katkemine on sageli täheldatud.

11β-hüdroksülaasi puudulikkusega patsientidel, nagu ka 21-hüdroksülaasi viriilsel kujul, ilmnevad androgeeni liia ja kortisooli puudulikkusega seotud kliinilised nähud. Seetõttu diagnoositakse patsientidel lapsepõlves ekslikult 21-hüdroksülaasi defitsiit, eriti kuna 17-OH-progesterooni (17ONP) sisaldus neis on tavaliselt tõusnud, nagu ka virili vormis. Hüpertensiivset vormi võib kahtlustada glükokortikoidravi saavatel patsientidel kõrgenenud vererõhu korral, kui ravi üleannustamise tunnused puuduvad. AH, mis esineb 2/3 -l 11β-hüdroksülaasi puudulikkusega patsientidest, hakkab avalduma erinevas vanuses, sagedamini lapsepõlves, võib olla nii mõõdukas kui ka väljendunud komplikatsioonide tekkega: vasaku vatsakese hüpertroofia, retinopaatia, makrovaskulaarsed tüsistused.

Laboridiagnostika

Klassikalise 21-hüdroksülaasi defitsiidi diagnoosimine

  • 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide tuvastamiseks on peamine meetod vastsündinute sõeluuring..

Soovituste B usaldusväärsuse tase (tõendite tase on 1)

Kommentaarid:

Kuna VCD on geneetiline, potentsiaalselt surmav ja omab selget haiguse diagnostilist markerit, peetakse vastsündinute sõeluuringut praegu optimaalseks meetodiks VCD avastamiseks kogu maailmas. Alates 2006. aasta keskpaigast võeti see kasutusele Venemaal, mis võimaldab diagnoosi panna ja ravi alustada juba varases lapsepõlves. Seetõttu pole täiskasvanueas klassikaliste vormide diagnoosimist enam vaja. Kuid mõnikord ei diagnoosita haigust õigeaegselt ja diagnoos on vajalik vanemas eas. Tavaliselt ilmneb selline olukord täiskasvanutel passi ja geneetilise soolise erinevuse kombinatsiooni või pikaajalise raske virilisatsiooni korral.

  • Hilisema diagnoosimise vajaduse korral on peamise diagnostilise markerina soovitatav kasutada varajastel hommikutundidel seerumi väärtust 17ONP.

Soovituste B usaldusväärsuse tase (tõendite tase on 1)

Kommentaarid:

21-hüdroksülaasi defitsiidi diagnoosimine põhineb 17OHP - vahetult ensüümiploki kohal paikneva kortisooli eelkäija - taseme määramisel. Klassikalises vormis ületatakse selle tase tavaliselt märkimisväärselt - üle 300 nmol / l või üle 100 ng / ml. Lisaks on märkimisväärselt suurenenud testosterooni, androstenediooni ja teiste seksisteroidide eellaste sisaldus. Selliste indikaatorite korral pole diagnoosis kahtlust, täiendav kinnitus pole vajalik.

Diagnoosi lõplikuks selgitamiseks ja patsientide geneetiliseks nõustamiseks kasutatakse geeniuuringut 21-hüdroksülaasi geeni CYP21 mutatsioonide esinemise kohta. VDNA genotüübi määramine tuleks läbi viia sertifitseeritud laboratooriumides, kus teostatud testid on piisavalt kontrollitud ja kus CYP21 geeni saab sekveneerida, kui kõige sagedasemate mutatsioonide skriinimine on ebaoluline.

21-hüdroksülaasi mitteklassikalise vormi diagnoosimine

  • NVDCN-i diagnoosida soovitatakse naistel, kellel esinevad hirsutismi, alopeetsia, akne, menstruaaltsükli häired, viljatus ja / või harilik raseduse katkemine..

Soovituste B usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase - 2)

Kommentaarid:

VCD mitteklassikalise vormi diagnoosimine on sagedasem ülesanne ja seda kohtab rutiinselt endokrinoloogide ja sünnitusabi-günekoloogide praktikas, kuna selle haiguse kliinilised ilmingud sarnanevad polütsüstiliste munasarjade sündroomiga. Just selle haigusega viiakse nVDCN-i diferentsiaaldiagnostika läbi kõige sagedamini.

  • NVDCN on soovitatav diagnoosida vastavalt varajases folliikulite faasis vereseerumis saavutatud hommikuse taseme 17ONP tulemustele, seejärel saab diagnoosi vajadusel kinnitada, kasutades stimuleerivat testi tetrakosaktiidiga. Vene Föderatsioonis, võttes arvesse lühitoimelise tetrakosaktiidi registreeritud ravimite puudumist, on võimalik testida tetrakosaktiidi depooga.

Soovituste B usaldusväärsuse tase (tõendite tase on 1)

  • NVDCN diagnoosimiseks ei ole soovitatav uurida dihüdrotestosterooni ja androstenediol gluoronide, 17 uriinketoosteroidi taset.

Soovituste B usaldusväärsuse tase (tõendite tase on 1)

Kommentaarid:

Mitteklassikalise vormi diagnoosimiseks võetakse vereproov 17ONP jaoks varahommikul tsükli follikulaarses faasis (mitte hiljem kui 5-7 päeva), amenorröaga - igal päeval, rangelt väljaspool rasedust. Näitajaid, mis on väiksemad kui 6 nmol / L või alla 2 ng / ml, peetakse normaalseks; allapoole neid taset nVDCN-i praktiliselt ei leidu. Tuleb meeles pidada, et erinevate laborite antud kontrollväärtused erinevad tavaliselt ja võivad olla mitteklassikalise VCD diagnoosimisel näidatud piirväärtustest oluliselt madalamad. Kui 17ONP baasväärtused on suuremad kui 30 nmol / l või 10 ng / ml, loetakse VCD diagnoos kinnitatuks ja täiendav diagnoosimine pole vajalik. Piirväärtustel 17ONP (6–30 nmol / L või 2–10 ng / ml - nn „hall tsoon“), mida tuvastatakse vähemalt kaks korda, on vaja läbi viia täiendav stimulatsioonikatse tetrakosaktiidiga, mis on AKTH sünteetiline analoog, mis on kulddiagnostika standard VDNK kogu maailmas.

Lühitoimelise tetrakosaktiidi testi protokoll:

- algset 17ONP taset uuritakse algselt hommikul tsükli varases folliikulite faasis

- pärast vereproovide võtmist manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt 250 mcg tetrakosaktiidi

- 30 ja 60 minuti pärast uuritakse 17OHP ja kortisooli taset

Tavaliselt ei tohiks stimulatsiooni ajal 17ONP tase ületada 30 nmol / L, kortisooli tase peaks olema suurem kui 500 nmol / L. 17ОHP taseme ületamine üle 30 nmol / L annab tunnistust VDN mitteklassikalise vormi kasuks.

Kahjuks pole Vene Föderatsioonis praegu lühitoimelise tetrakosaktiidi registreeritud ravimeid, seetõttu muutub testimine selle üldtunnustatud versioonis võimatuks. Seal on registreeritud pikendatud vormis ravim - tetrakosaktiidi depoo, allpool on esitatud testi kohandatud versioon.

Katseprotokoll tetrakosaktiidi depooga:

- algset 17ONP taset uuritakse algselt hommikul tsükli varases folliikulite faasis

- pärast vereproovide võtmist süstitakse sügavalt intramuskulaarselt 1 mg tetrakosaktiidi depot

- 12 ja / või 24 tunni pärast testitakse 17OHP ja kortisooli taset

Kuna seda valimi versiooni maailmas ei kasutata, pole ta välja töötanud oma kriteeriume, mille alusel tulemusi hinnata, ja Vene Föderatsiooni autorite andmed erinevad oluliselt. Seetõttu tehakse ettepanek ekstrapoleerida diagnostilised kriteeriumid lühikesest proovist ja hinnata neid sarnaselt lühikese tetrakosaktiidi testiga..

Mitteklassilise VCD diagnostiline algoritm on esitatud tabelis. 3.

Tabel 3. VCD diagnoosimine 21-hüdroksülaasi puuduse tõttu

Baastase 17ONR

Lisadiagnostika pole vajalik

Lisadiagnostika pole vajalik

Patoloogiat ei tuvastatud

  • 17ONP määramise või tetrakosaktiiditesti määramise positiivsete või kaheldavate tulemuste korral ning ka geneetilise nõustamise korral soovitatakse genotüüpimine.

Soovituste B usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase - 2)

Kommentaarid:

Juhtudel, kui stimuleeriv test tetrakosaktiidiga ei ole võimalik või on kaheldava tulemusega, on viimane diagnostiline samm geneetiline uuring 21-hüdroksülaasi geeni CYP21 mutatsiooni esinemise kohta..

Saadud tulemuste tõlgendamisel tuleb arvestada mitmete teguritega. Esiteks diagnoosivad mõned Vene Föderatsiooni laborid ainult 2-3 suurimat mutatsiooni, mis on iseloomulikud 21-hüdroksülaasi klassikalistele vormidele. Seetõttu tuleb enne uuringule viitamist selgitada, kas viiakse läbi mitteklassikalise vormi jaoks spetsiifiliste punktmutatsioonide uurimine (vt tabel 1). Teiseks on VCD autosomaalne retsessiivne haigus, seetõttu on diagnoosi kinnitamiseks vajalik, et geeni kindlaksmääratud positsioonides tuvastataks 2 mutatsiooni samaaegselt (see võib olla homosügootne mutatsioon või 2 erinevat mutatsiooni heterosügootses asendis). Kui tuvastatakse ainult üks heterosügootne mutatsioon, peetakse inimest terveks heterosügootseks kandjaks ja ravi pole vajalik.

11β-hüdroksülaasi defitsiidi diagnoosimine

  • GF VDKN diagnoosimist soovitab atüüpilise VDK-ga või hüpertensiooniga patsientidel vereseerumis sisalduv 11-deoksükortisooli tase.

Soovituste C usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase - 2)

Kommentaarid:

GF VDKN diagnoosimise peamine marker on 11-deoksükortisooli - ensümaatilise ploki kohal paikneva kortisooli peamise eelkäija - määramine, mis haiguse klassikalises versioonis ületab normi enam kui 5-10 korda. Tavapärases praktikas saab seda teha ainult mittesteroidsete analüüside käigus. Seetõttu, kui kahtlustate GF VDKN-i, näiteks madala kaaliumi- ja plasma reniini aktiivsuse (ARP) korral väljaspool mineralokortikoidi sisaldavate ravimite (MK) võtmist või glükokortikoidi sisaldavate ravimite (GA) üledoosi, suureneb vererõhk patsientidel, kellel on haiguse varem tuvastatud virilne vorm, samuti CYP21 geenis tüüpiliste mutatsioonide puudumisel tuleb patsient diagnoosi täpsustamiseks ja ravi valimiseks suunata spetsialiseeritud keskustesse.

CYP11B1 geeni mutatsioonide uurimine on äärmiselt haruldane, seetõttu saab Venemaal geneetilist diagnoosi teha ainult geenide järjestamise abil. Mõnes riigis (nt Iisrael) kasutatakse rutiinses praktikas ühe sagedasema mutatsiooni - Tema R448H - uurimist..

Kirjanduses kirjeldatakse 11β-hüdroksülaasi puudulikkuse mitteklassikalise vormi juhtumeid. Kliinilises pildis domineerivad hüperandrogenismi ja menstruaaltsükli ebaregulaarsuse tunnused naistel, samas kui selle haiguse vormis hüpertensioon puudub või see on ebaoluline. 11-11β-hüdroksülaasi mitteklassikalist vormi saab diagnoosida 11-deoksükortisooli suurenemise põhjal tandem-mass-spektromeetria ajal.

Instrumentaalne diagnostika

  • Haiguse komplikatsioonide hindamiseks ja kortikosteroidide pikaajalise asendusravi jaoks on soovitatav kasutada selliseid instrumentaalse diagnostika meetodeid nagu ultraheli, CT, densitomeetria, endoskoopia..

Soovituste B usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase - 2)

Kommentaarid:

Instrumentaalne diagnostika VCD-ga täiskasvanud patsientidel on suunatud neerupealiste sekundaarsete moodustiste tuvastamisele, eriti pikaajalise dekompensatsiooni ajaloo (ultraheli, neerupealise CT) episoodide ajal. Vajalik etapp on reproduktiivse süsteemi seisundi hindamine, kasutatud sõeluuringumeetodid - naistel vaagnaelundite ultraheli, meestel munandid. Patsiendi esmasel ravimisel viiakse läbi luu mineraalse tiheduse seisundi instrumentaalne hindamine (vähemalt 2 osakonna - lülisamba, reieluukaela - densitomeetria). On vaja meeles pidada patsientide seedetrakti seisundi jälgimise olulisust - kõhuõõne organite ultraheli, endoskoopia, nagu patsiendid saavad elukestvat glükokortikosteroidravi.

Kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsioon

RCHR (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervise arengu keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2017

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Neerupealise koore kaasasündinud talitlushäired (adrenogenitaalne sündroom, kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia) on autosomaalse retsessiivse päranditüübiga haiguste rühm, mis põhineb ühe kortisooli biosünteesis osaleva ensüümi või transpordivalgu defektidel [1,2].

RHK-10 kood (id):

RHK-10
KoodPealkiri
E25.0Ensüümide puudusega seotud kaasasündinud adrenogenitaalsed häired

Protokolli väljatöötamise / muutmise kuupäev: 2017.

Protokollis kasutatud lühendid:

ARP-plasma reniini aktiivsus
VDNK-kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsioon
DHEA-dehüdroepiandrosterooni
PPR-enneaegne seksuaalne areng
17-OH P-17-hüdroksüprogesteroon

Protokolli kasutajad: endokrinoloogid, lastearstid, üldarstid, nakkushaiguste spetsialistid.

Patsientide kategooria: lapsed ja täiskasvanud.

Tõendite tase:

JAKvaliteetne metaanalüüs, RCT-de või suuremahuliste RCT-de süstemaatiline ülevaatamine väga väikese süstemaatilise vea tõenäosusega (++), mille tulemusi saab levitada vastavasse populatsiooni.
ATKvaliteetsed (++) süstemaatilised kohordi või juhtumikontrolli uuringud või kvaliteetsed (++) kohordi või juhtumite kontrolli uuringud, mille süsteemse vea oht on väga madal, või RCT-d, millel on madal (+) süsteemse vea oht, ja mille tulemusi saab levitada vastavale populatsioonile.
KUIKohort või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma juhuslikkuseta, madala eelarvamuste riskiga (+).
Selle tulemusi saab levitada vastavale populatsioonile või RCT-dele, millel on väga madal või madal süsteemse vea oht (++ või +), mille tulemusi ei saa otse vastavale populatsioonile levitada.
DHaigusjuhtumite kirjeldus või kontrollimatu uurimistöö või ekspertarvamus.
GPPParim kliiniline tava.

- Professionaalsed meditsiinijuhid. Ravistandardid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

- Professionaalsed meditsiinijuhid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

Klassifikatsioon

Lihtne virili vorm (BW 51);
· Soolavaba viriliseeruv vorm (BW 47);
· Hilinenud viril (mitteklassikaline, hiline) vorm (BW 14);
Hüpertooniline vorm.

Neerupealise koore kaasasündinud talitlushäire põhjused:
StAR valku kodeeriva geeni mutatsioonid (neerupealise koore lipoidne hüperplaasia);
20,22-desmolaasi (11b-hüdroksülaasi) defitsiit;
17b-hüdroksülaasi / 17,20-lüaasi defitsiit;
3b-hüdroksüsteroiddehüdrogenaasi puudus;
21-hüdroksülaasi defitsiit Llb hüdroksülaasi defitsiit;
Oksidoreduktaasi puudus.

NB! Steroidhormoonide biosünteesi eest vastutavate ensüümide defekti ilmnemine on seotud HLA süsteemi patoloogiast tingitud mutatsioonidega (BW 51, BW 47, BW 14).

Diagnostika

DIAGNOSTIKA MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA MENETLUSED

Kaebused ja haiguslugu
Võimalikud kaebused:
Väliste suguelundite ebaregulaarne struktuur;
· Meessoost füüsilise ja varajase seksuaalse arengu kiirenemine;
· Ebaviisakas hääl;
· Acnae vulgaris'e varasem ilmumine;
Suur nõudlus soola järele;
Korduv oksendamine ja kõhulahtisus;
Viljatus.
Anamneesis:
· Sugulastel sarnase haiguse juhtumid;
· Peres suurte laste sünd;
Nakkushaiglates hospitaliseerimisega korduv oksendamine ja kõhulahtisus;
· Laste surmajuhtumid perekonnas esimestel elukuudel sagedase oksendamise ja regurgitatsiooni taustal;
· Mis tahes haiguse ebatavaliselt raske kulg.

Füüsiline läbivaatus
Neerupealise koore steroidide biosünteesi põhjustavate ensüümipuudulikkuse fenotüüpiliste ilmingute ja mutatsiooni tüübi vahel on selge seos.
21-hüdroksülaasi pinnakatte defektiga, mis mõjutab ainult glükokortikoidide (lihtsa virili vormis) biosünteesi sündides:
· Raske kaal;
· Tüdrukutel - vale naiste hermafroditismi sündroom;
· Poistel - makrogenitosoomia (peenise ja munandiku suured suurused) väiksema munandi juuresolekul.

Seejärel mõlemast soost lastel:
· Füüsilise arengu tempo kiirendamine;
Luustumise kiiruse kiirendamine;
· Enneaegne seksuaalne areng (PPR):
- tüdrukutel - heteroseksuaalne;
- poistel - vastavalt isoseksuaalsele tüübile.
Naha hüperpigmentatsioon, eriti väliste suguelundite piirkonnas;
Puberteedieas: hüpogonadism, mõnikord tõene (gonadotropiinist sõltuv) PPR.
· Täiskasvanueas täheldatakse ravimata juhtudel uimastamist, meestel munandite hüpoplaasiat, viljatust; naistel - hüperandrogenismi nähud (erineva raskusastmega hüpertrichoos, kare hääl, menstruaaltsükli häired kuni amenorröa, viljatus, liiga arenenud lihased).

21-hüdroksülaasi sügava defektiga, mis kahjustab koos glükokortikoidide biosünteesiga ka mineralokortikoidide (soola virili vorm) moodustumist, väheneb mitte ainult kortisooli, vaid ka aldosterooni tootmine.
Kliiniliselt on lastel määratletud soolakaotuse sündroom (oksendamine, kõhulahtisus, dehüdratsiooni nähud, BCC ja vererõhu langus) naatriumi reabsorptsiooni vähenemise, suurenenud naatriumkloriidi vajaduse tõttu.
Pealegi:
· Tüdrukutel - vale naiste hermafroditismi sündroom;
· Poistel - makrogenitosoomia vähendatud munandi juuresolekul;
· Enneaegne seksuaalne areng (PPR):
- heteroseksuaalne tüdrukutes
- poistel - vastavalt isoseksuaalsele tüübile.

Mitteklassiline vorm
Iseloomulik: kiirenenud kasv väikelastel, varajane puberteet koos tüdrukute erineva raskusastmega väliste suguelundite viriliseerumisega, rohke nooruslik akne. Täiskasvanueas: lühikese kasvu korral on naistel hirsutismi tunnuseid, sealhulgas eesmine kiilaspäisus, ebaregulaarsed menstruatsioonid, viljatus; meestel munandite hüpoplaasia.

11β-hüdroksülaasi defektiga, mis põhjustab 11-desoksükortikosterooni suurenenud moodustumist ja selle tagajärjel aldosterooni liigset sünteesi, moodustub VCD hüpertooniline vorm.
Lisaks arteriaalsele hüpertensioonile on lastel hüpokaleemia sümptomeid - lihasnõrkus, polüuuria, polüdipsia.

Laboriuuringud:

Geneetiline uuring mutatsiooni tüübi kindlakstegemiseks (vt tabelit 1)
Tabel 1. Geneetilise defekti vastavus 21-hüdroksülaasi puudulikkuse kliinilisele pildile

MutatsioonKliiniline vorm
Del / suur konverteerimineST
I2spliceST / PV
R356WST / PV
Q318WST
I172NPV
V281LNK
P30lNK / PV

ST - soolavorm, PV - lihtsa virili vorm, NK - mitteklassikaline vorm.

Karüotüüpimine:
· Karüotüübi 46, XX tuvastamine näitab naise geneetilist sugu ja välistab munandi olemasolu lapsel.

Verekeemia:
· Hüperkaleemia, hüponatreemia, hüpokloreemia, plasma reniini (ARP) aktiivsuse suurenemine - soola moodustamisel;
Hüpernatreemia, hüpokaleemia, ARP suurenenud aktiivsus - hüpertoonilise vormiga.

Hormooni profiil *
· VCDI - vastsündinute skriiningu varajaseks diagnoosimiseks sünnitusmajas, määrates vastsündinu vere kuivades kohtades 17-OH-progesterooni
· Lastel ja täiskasvanutel, kellel on varem diagnoosimata haigus - progesterooni, dihüdroepiandrosterooni (DHEA) kortisooli, AKTH, 17-OH sisalduse määramine veres. Lihtsate viri- ja soolavabade virili vormide korral täheldatakse: vähenenud või normaalset kortisooli taset, suurenenud AKTH taset, 17 - OH-progesterooni, DHEA.
* VCD sünnieelset diagnoosimist ei kasutata kliiniliselt laialdaselt. Sellegipoolest on tõestatud, et deksametasooni manustamine rasedale, kellel on VCD positiivne test, põhjustab loote väliste suguelundite vähenemist või isegi ennetamist.

Instrumentaalne uurimistöö
Vaagnaelundite ultraheli: karüotüübiga 46, XX tuvastatakse munasarjad ja emakas;
· Neerupealiste CT: kahepoolne kortikaalne hüperplaasia;
· Vasaku käe röntgenülesvõte: luustumise kiirenemine lihtsate viri- ja soolavabade virilvormidega;
Vaginograafia tupe olemasolu ja selle struktuuri selgitamiseks.

Näpunäited ekspertide nõustamiseks:
· Günekoloogi konsultatsioon - väliste suguelundite virilisatsiooni määra hindamiseks;
· Uroloogi (pediaatri) konsultatsioon - otsustada, kas väliste suguelundite korrigeerimine on soovitatav vastavalt valitud passi soole.
Probandi vanemate, õdede-vendade geneetiline nõustamine CYP21A2 tuvastamiseks.

NB! Väliste suguelundite hermafrodiitilise struktuuriga - konsultatsioon, kuhu kuuluvad: geneetik, psühholoog, günekoloog, uroloog, endokrinoloog, et otsustada sobivaima passi soost valiku üle.

VCD diagnostiline algoritm vastsündinu perioodil:


Skeem - 2. VCD diagnostiline algoritm postubertaalse vanuse lastel ja täiskasvanutel

Diferentsiaaldiagnostika

DiagnoosimineDiferentsiaaldiagnostika põhjendusKüsitlusedDiagnoosi välistamise kriteeriumid
Tõeline (gonadotropiinist sõltuv) PPRPPR märgidEksam vastavalt 2. algoritmileGonadotropiinist sõltuva PPR kasuks puuduvad laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed
LeidigomaPPR märgidVäliste suguelundite uurimine. Ultraheli testMunandi ühepoolse laienemise välistamine
AndrosteroomPPR nähud (tüdrukutel hetero, poistel isoseksuaalse tüübi järgi)Neerupealiste visualiseerimine (ultraheli, CT)Neerupealise ühepoolse laienemise või hariduse puudumine selles

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained)
Hüdrokortisoon (hüdrokortisoon)
Deksametasoon (deksametasoon)
Dekstroos
Naatriumkloriid
Prednisoloon (prednisoloon)
Fludrocortisone (Fludrocortisone)

Ravi (polikliinik)

RAVI TAKTIKA VAHEL patsiendi tasandil:
VCD ravi eesmärk on valida minimaalne efektiivne annus glükokortikoide. 21-hüdroksülaasi puudulikkusega patsientide ravi nõuab pidevat tasakaalu glükokortikoidide liigse sisalduse vahel, mis viib ravimitest põhjustatud Cushingi sündroomi väljaarenemiseni koos kasvu pärssimisega, liigse kehakaalu suurenemisega, vererõhu tõusuga ja nende puudumisega hüperandrogenismi, kiirenenud kasvu ja luu vanuse tekkega. Kõigi VCD vormide ravi alus on glükokortikoidide manustamine, mis võib kompenseerida kortisooli puudulikkust ja seeläbi pärssida AKTH liigset sekretsiooni. Selle tulemusel väheneb neerupealiste poolt toodetud steroidide hulk, mida sünteesitakse antud ensümaatilise blokiga ületades. On erinevaid glükokortikoidi aktiivsusega ravimeid: hüdrokortisoon, prednisoon, deksametasoon.
Sõltumata 21-hüdroksülaasi puudulikkusega väliste suguelundite struktuurist, on soovitatav kasvatada vastavalt karüotüübiga 46, XX lapsi naissoost.

Uimastiteta ravi:
Režiim - 2
Tabeli number 15
Soola moodustumisel - täiendav annus 1-2 g. sool.

Narkootikumide ravi:
Avatud kasvupiirkondadega laste, eriti väikelaste jaoks tuleks kõige sobivamateks ravimiteks pidada hüdrokortisooni tableti analooge. Hüdrokortisooni algne päevane annus, mis on vajalik AKTH liigse sekretsiooni pärssimiseks esimesel eluaastal lastel, võib ulatuda 20 mg / m 2.
Üle ühe aasta vanustel lastel peaks hüdrokortisooni päevane annus olema keskmiselt 10–15 mg / m 2. Ravimit manustatakse kolm korda päevas võrdsetes annustes (kell 7.00, 15.00 ja 22.00)..
Kõigile lastele, kellel on VCD soola moodustav vorm, näidatakse fludrocortisooni täiendav määramine annuses 0,05-0,2 mg päevas 1-2 annusena, samuti täiendav sissejuhatus 1-2 grammi dieeti. sool.
Imikutel on mineralokortikoidide vajadus suurem ja võib ulatuda 0,3 mg-ni päevas (annuse võib jagada kolmeks annuseks).
Lastel, kellel puuduvad soolamise sündroomi kliinilised ilmingud, võib täheldada subkliinilist mineralokortikoidi puudulikkust, mille kriteeriumiks on suurenenud reniini tase. Sellistel juhtudel on näidustatud ka fludrokortisooni määramine..
Lastel, kelle kasvutsoon on suletud või lähedal, on moes kasutada prednisooni või deksametasooni.
Kasvu prognoosi parandamiseks on vaja väljendunud uimastamist, millega kaasneb luu vanuse kasv, tuleb kasutada inimhormooni geneetiliselt muundatud preparaate.
VCD mitteklassikalises vormis kasutatakse väikestes annustes glükokortikoide (näiteks 5–10 mg prednisolooni päevas 2 annuse kohta)..

Oluliste ravimite loetelu (mille kasutamise tõenäosus on 100%):

NarkogruppRavimi rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetusKasutusviisTõendite tase
Glükokortikosteroididhüdrokortisoon8-10 mg / m 2 / päevas 3-kordne tarbimineJA
prednisoonsees 2–4 mg / m 2 / päevas jagatuna kaheks osaks (1/3 annusest 6 tunni jooksul ja 2/3 23. tunni järel)JA
deksametasoonsees 0,25–0,35 mg / m 2 üks kord päevas õhtulJA
MineralokortikoididflukokortisoonFludrocortisone 0,05–0,15 mg / päevas jagatuna kaheks osaks (6, 17 tundi).
• Esimese eluaasta lastel võib annus ulatuda 0,3 mg / s 3 annusena (6 tundi - 1/2 päeva. Annused, 14 ja 22 tundi - ¼ päeva. Annus)

Koos lauasoolaga (kuni 2 grammi päevas)JA

Täiendavate ravimite loetelu (vähem kui 100% kasutamise tõenäosus):
Näidustatud on sümptomaatiline ravi.

Kirurgiline sekkumine: ei.

Täiendav hooldus:
Protokoll laste esimesel eluaastal jälgimise kohta
Vaatluse sagedus 1 kord 1-3 kuu jooksul:
· Elektrolüütide taseme kontroll - kord kuus (fludrocortisooni annuse valimiseks);
· Tase 17 OH P iga 3 kuu tagant (hüdrokortisooni annuse valimiseks);
· Kaalu dünaamika ja vererõhk igas annuses.

NB! Tuleb märkida, et ebapiisav hüperandrogenismi mahasurumine esimesel eluaastal ei põhjusta luu vanuse olulist progresseerumist, samal ajal kui glükokortikoidide üledoos sel perioodil mõjutab negatiivselt patsientide lõplikku kasvu;

NB! Alla 1-aastastel lastel puuduvad ARP standardid, seetõttu pole soovitatav seda indikaatorit kasutada piisava mineralokortikoidide asendusravi hindamiseks..

Enne noorukiea laste jälgimise protokoll
Vaatluse sagedus 1 kord 6 kuu jooksul:
· Kasvutempo, kehakaalu dünaamika, vererõhk;
· Seksuaalse arengu staadiumi hindamine Tanneri järgi;
· Luu vanuse määramine;
· 17OH P, testosterooni ja ARP sisalduse määramine; Neerupealiste ja munandite ultraheli (pikaajalise dekompensatsiooniga).

NB! Selles vanusekategoorias tuleb teraapia adekvaatsuse kriteeriumide hulgas esiplaanile kasvukõver ja luu vanuse progresseerumise dünaamika. Kasvukiiruse langus näitab glükokortikoidide üleannustamist. Kasvutempo suurenemine võrreldes vanuse normidega ja luu passi vanuse tõus üle ühe aasta ühe aasta jooksul viitavad glükokortikoidide ebapiisavale annusele. Sihttase 17ON P on normi ülemine piir või pisut kõrgem.

Teismeliste vaatlusprotokoll
Vaatluse sagedus 1 kord 3-6 kuu jooksul:
· Kasvutempo, luu vanus (määratakse 1 kord 6 kuu jooksul), kehakaalu dünaamika, seksuaalne areng, vererõhk;
· Tasemed 17OH P;
· ARP;
· Tüdrukutel - vaagnaelundite ultraheli ja testosterooni tase;
· Poistel - munandite ultraheli.

NB! Lastel enne puberteedi algust ja noorukieas tüdrukutel võib olla informatiivne määrata testosterooni tase, mis kajastaks olemasoleva hüperandrogenismi kestust. Normaalse testosterooni taseme 17OH P taseme väike tõus ei nõua hüdrokortisooni annuse suurendamist.

Täiskasvanutel
Viljakuse ja metaboolsete riskide (kaal, vererõhk, lipiidide profiil, densitomeetria) jälgimine; meestel - munandite ultraheli või MRI iga 3-5 aasta tagant.

Ravi efektiivsuse näitajad:
· Piisavad antropomeetrilised näitajad, õigeaegne puberteedi algus, kriisiolude puudumine.

Ravi (haigla)

STATIONARY TÖÖTLEMISE TAKTIKA
Feminiseeriv plastiline kirurgia viiakse esimesel eluaastal läbi selliste operatsioonide läbiviimise kogemusega spetsialiseeritud haiglates ning kirurgide, anestesioloogide ja endokrinoloogide spetsialiseeritud meeskonnas. Madala viriliseerumisastmega tüdrukutele (kuni 3. klassini vastavalt Praderi klassifikatsioonile urogenitaalse siinuse madala subfinktervormiga) on soovitatav üheastmeline plastiline kirurgia, sealhulgas kliitoroplastika koos neurovaskulaarse kimbu säilitamisega ja introitoplastika.

Patsiendi vaatluskaart, patsiendi marsruutimine (skeemid, algoritmid) - ei.

Ravimiväline ravi: soolavaba virilvormiga, lisaannus 1-2 g. lauasool päevas.

Ägeda neerupealiste puudulikkuse ravi:
· Enne haiglaravi: hüdrokortisoon 25-50 mg IM (vanemad);
· Traumapunkti - hüdrokortisoon (suspensioon), 100 mg / m2 - iv üks kord joaga.

ICU endokrinoloogia osakonnas (somaatiline, terapeutiline):
Hüdrokortisoon 100-200 mg / m2 / päevas. infusomat või iv tilguti - 1-2 päeva;
NaCl, 0,9% + glükoos, 5-10% mass / maht kork 450-500 ml / m2 - 1 tund, seejärel 2-3 l / m2 / päevas;
· Kaaliumi, naatriumi, glükoositaseme kontrollimine;
· Vererõhu ja pulsisageduse kontrollimine iga 2 tunni järel;
· Kaaliumi ja naatriumi taseme normaliseerumisega - üleminek hüdrokortisooni sisseviimisele / m koos annuse järkjärgulise vähendamise ja suukaudsete ravimitega;
Fludrocortisone on ette nähtud hüdrokortisooni annuses

NarkogruppRavimi rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetusKasutusviisTõendite tase
Glükokortikosteroididhüdrokortisoon8-10 mg / m 2 / päevas 3-kordne tarbimineJA
prednisoonsees 2–4 mg / m 2 / päevas jagatuna kaheks osaks (1/3 annusest 6 tunni jooksul ja 2/3 23. tunni järel)AT
deksametasoonsees 0,25–0,35 mg / m 2 üks kord päevas õhtulJA
MineralokortikoididflukokortisoonFludrocortisone 0,05–0,15 mg / päevas jagatuna kaheks osaks (6, 17 tundi)
• Esimese eluaasta lastel võib annus ulatuda 0,3 mg / s 3 annusena (6 tundi - 1/2 päeva. Annused, 14 ja 22 tundi - ¼ päeva. Annus)

Koos lauasoolaga (kuni 2 grammi päevas)JA

Täiendavate ravimite loetelu (kasutamise tõenäosus alla 100%): neerupealiste puudulikkuse kriisi põhjustanud kaasuvate haiguste ravi.

Kirurgiline sekkumine
Kirurgiliste sekkumiste nimi: klitotoomia, vaginaalne plastiline kirurgia.
Näidustused:
· VCD-ga tüdrukute väliste suguelundite kirurgiline korrigeerimine peaks toimuma ainult ilmselgelt kahesuguste väliste suguelundite korral (II ja kõrgema viriliseerumisastmega vastavalt Prader A.M.-le);
· Tüdruku korrektseks psühholoogiliseks ja sotsiaalseks kohanemiseks tuleks varases eas (kuni 2–2,5 aastat) teha klitoroplastika (klitorotoomia, kuid mitte klitorektoomia) koos urogenitaalse siinuse osalise või täieliku lahkamisega.
· Feminiseeriva operatsiooni teine ​​etapp (tupeplastiline kirurgia) on soovitatav mitte varem kui 15–17 aastat, kuna eelnev ravi glükokortikoidi ravimitega aitab juba iseenesest kaasa keha feminiseerumisele: piimanäärmete, emaka, tupe arengule ja menstruatsiooni ilmnemisele. Märgitud terminite järgimine on oluline ka seetõttu, et vajaduse korral peab operatsioonijärgsel perioodil tehtav bougienteerimine (vajalik stenoosi vältimiseks) patsiendi motivatsiooni.

Edasine juhtimine
Vaatluse sagedus 1 kord 1-3 kuu jooksul:
· Elektrolüütide taseme kontroll - kord kuus;
· Tase 17ОНР iga 3 kuu tagant;
· Kaalu dünaamika ja vererõhk igas annuses.
NB! Asendusravi piisavuse kriteerium imikutel on ennekõike kehakaalu tõus. Rahuldav kehakaalu tõus, regurgitatsioon ei viita efektiivsele ravile.
· Vere elektrolüütide kontroll - fludrokortisooni annuse valimine;
· Hüdrokortisooni annuse valimiseks määratakse 17OHP tase.

NB! Hüperandrogenismi ebapiisav mahasurumine esimesel eluaastal ei põhjusta luu vanuse olulist progresseerumist, samas kui glükokortikoidide üledoos sellel perioodil mõjutab negatiivselt patsientide lõplikku kasvu.
NB! Alla 1-aastastel lastel puuduvad ARP standardid, seetõttu pole soovitatav seda indikaatorit kasutada piisava mineralokortikoidide asendusravi hindamiseks..

Enne noorukiea laste jälgimise protokoll.
Vaatluse sagedus 1 kord 6 kuu jooksul:
· Kasvutempo, kehakaalu dünaamika, vererõhk;
· Seksuaalse arengu staadiumi hindamine Tanneri järgi;
· Luu vanuse määramine;
· 17OH P, testosterooni ja ARP sisalduse määramine; Neerupealiste ja munandite ultraheli (pikaajalise dekompensatsiooniga).
NB! Selles vanusekategoorias tuleb teraapia adekvaatsuse kriteeriumide hulgas esiplaanile kasvukõver ja luu vanuse progresseerumise dünaamika. Kasvukiiruse langus näitab glükokortikoidide üleannustamist. Kasvutempo suurenemine võrreldes vanuse normidega ja luu passi vanuse tõus üle ühe aasta ühe aasta jooksul viitavad glükokortikoidide ebapiisavale annusele. Sihttase 17ONP on normi ülemine piir või pisut kõrgem.

Teismeliste vaatlusprotokoll.
Vaatluse sagedus 1 kord 3–6 kuu jooksul:
· Kasvumäär
· Luu vanuse määramine (1 kord 6 kuu jooksul);
· Kaalu dünaamika, seksuaalne areng, vererõhk, 17OH P, testosterooni (tüdrukutele), ARP;
· Vaagnaelundite ultraheli;
Neerupealiste ja munandite ultraheli (pikaajalise dekompensatsiooniga).
NB! Lastel enne puberteedi algust ja noorukieas tüdrukutel võib olla informatiivne määrata testosterooni tase, mis kajastaks olemasoleva hüperandrogenismi kestust. Normaalse testosterooni taseme 17ONP taseme väike tõus ei vaja hüdrokortisooni annuse suurendamist.

Ravi efektiivsuse näitajad:
· Piisavad antropomeetrilised näitajad;
· Puberteedi õigeaegne algus;
· Kriisitingimuste puudumine.

Haiglaravi

Näidustused plaaniliseks hospitaliseerimiseks:
· Plastiliste välissuguelundite vajadus.

Erakorralise haiglaravi näidustused:
Äge neerupealiste puudulikkus.

Teave

Allikad ja kirjandus

  1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid 2017
    1. 1) Z. Hochberg. Praktilised algoritmid laste endokrinoloogias - Haifa, 2017.2) Karaeva M.A. Föderaalsed kliinilised juhised - neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooniga patsientide raviprotokollid, 2014. 3) Endokriinsüsteemi haigustega laste raviks mõeldud föderaalsed kliinilised juhised, redigeerinud I. Dedov ja V. A. Peterkova, 2015. 4) Kasahstani kliiniline protokoll neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni diagnoosimiseks ja raviks, 2014. 5) Pediaatriline endokrinoloogia. Atlas (toimetanud I. I. Dedov, V. A. Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016 -240 lk). 6) Bazarbekova R.B. Endokrinoloogiajuhend lastele ja noorukitele - Almatõ, 2014 -252 lk 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, valge PC; Endokriinsüsteemi selts. Steroid-21-hüdroksülaasi puudulikkusest tingitud kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia: Endokriinseltsi kliinilise praktika suunis. Saadaval veebis. 2010. Ligipääs 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Konsensuse avaldus interseksuaalhäirete juhtimise kohta. Lawson Wilkinsi Pediaatrilise Endokriinseltsi ja Euroopa Laste Endokrinoloogia Seltsi korraldatud rahvusvaheline konsensuskonverents Intersexi teemal. Saadaval veebis. 2006. Ligipääs 6-19-17. 9) Sihtasutus CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Juurdepääs 5. märtsil 2015.10) Hormooni sihtasutus. http://www.hormone.org/ Juurdepääs 5. märtsil 2015.11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia. Osades: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, toim. Päritud haiguse metaboolsed ja molekulaarsed alused (OMMBID). Chap 159. New York, NY: McGraw-Hill. Saadaval veebisaidil www.ommbid.com Juurdepääs 5. märtsil 2015.12) Nimkarn S, New MI. 21-hüdroksülaasipuudulik kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia. 2002 26. veebruar [ajakohastatud 2013 29. august]. Osades: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH jt, toimetajad. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): Washingtoni ülikool, Seattle; 1993-2015. Kättesaadav: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Juurdepääs 5. märtsil 2015.13) Wilson, TA. Kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia.Medcape. Uuendatud: 3. aprill 2014. Www.emedicine.com/ped/topic48.htm Juurdepääs 5. märtsil 2015.

Teave

PROTOKOLLI ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Kvalifikatsiooniandmetega protokolliarendajate loetelu:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - arstiteaduste doktor, JSC täiendõppe Kasahstani Meditsiiniülikooli endokrinoloogia osakonna juhataja, ÜRO „Kasahstani endokrinoloogide assotsiatsiooni“ esimees;
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - arstiteaduste kandidaat, täiendusõppe JSC Kasahstani Meditsiiniülikooli endokrinoloogia osakonna dotsent, Ühingu „Kasahstani endokrinoloogide ühing“ sekretär;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - arstiteaduste kandidaat, Permi Riikliku Farmakoloogilise Ülikooli „Lääne-Kasahstani Riiklik Meditsiiniülikool“ nimelise Permi Riikliku Pedagoogikaülikooli sisehaiguste ja kliinilise farmakoloogia prodeedeutika osakonna juhataja, dotsent M. Ospanova ».

Märge huvide konflikti puudumise kohta: ei.

Ülevaataja:
Nurbekova Akmaral Asylovna - arstiteaduste doktor, Permi Riikliku Pedagoogikaülikooli vabariikliku riikliku pedagoogikaülikooli teraapiaosakonna professor nr 2 “Kasahhi meditsiiniülikool sai nime Permi Riiklikust Pedagoogilisest Ülikoolist S. D. Asfendiyarova ».

Protokolli muutmise tingimuste märkimine: protokolli läbivaatamine viie aasta pärast ja / või kui ilmnevad uued diagnoosimis- / ravimeetodid, mille tõendusmaterjal on kõrgem.