Neerupealiste puudulikkus

Neerupealiste puudulikkus on üsna haruldane, järk-järgult arenev haigus. Selle põhjuseks on kudede hävimine neerupealise osas, mida nimetatakse neerupealise kooreks ja mis eritab kortikosteroidi hormooni (Addisoni tõbi), või neerupealise koore atroofia korral selle hüpofüüsi stimulatsiooni lõpetamise tagajärjel (teisene neerupealise puudulikkus). Ilmneb suurenenud nõrkus, naha ja limaskestade patoloogiline pigmentatsioon, hüpotensioon, hüpoglükeemia. Haiguse ilming sõltub neerupealise koore hormoonide - nii glükokortikoidide kui ka mineralokortikoidide - puudumisest kehas. Haigus areneb sageli seoses neerupealise koore atroofiaga ja kliiniliste ilmingute arengule eelneb sageli trauma, vaimne stress. Samuti on neerupealise võimalik kahjustus tuberkuloosi, kasvaja, apyloidoosi tõttu. Addisoni tõve korral ilmnevad sümptomid pärast seda, kui umbes 90 protsenti neerupealise koorest on hävinud. Kortikosteroidide puudus võib põhjustada terviseprobleeme, näiteks võimetust taastuda isegi pärast kerget nakkushaigust. Võib tekkida tüsistusi nagu pikaajaline nõrkus ja šokk ning surm. Neerupealiste puudulikkus ilmneb mõlemast soost inimestel igas vanuses. Seda haigust ei olnud varem võimalik ravida, kuid pärast kortikosteroidide asendusravi leiutamist 1950ndatel sai haigus ravitavaks. Siiski tuleb võtta tarvitusele abinõud haiguse ägenemise vältimiseks - äkiline steroidide puudus, mis tavaliselt ilmneb pärast nakkushaigust, vigastust või stressi, on eluohtlik ja vajab kiiret ravi.

Põhjused

Sümptomid

Patsiendid märgivad järk-järgult suurenevat nõrkust, väsimust. Enamikul neist on seedetrakti rikkumised: isutus, iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, kehakaalu langus. Iseloomustab lihasjõu vähenemine, apaatia, mõnikord psühhoos. Dehüdratsiooni kõrval täheldatakse hüpotensiooni ja tahhükardiat. Veres - hüpoglükeemia, hüperkaleemia, lämmastikoksiini toksiinide vähene suurenemine. Addisoni tõve hädavajalik, kuid valikuline sümptom on naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon, mis on seotud melaniini ladestumisega, meenutades tumedat päevitust. See pigmentatsioon avaldub kõige tugevamalt naha voldites, hõõrdumise ja rõhu all olevates kohtades. Haiguse ilmingud intensiivistuvad trauma, nakatumise ajal, kui võivad tekkida nn neerupealise kriisid. Sel juhul on võimalik terav kõhuvalu, adüneemia, kollaps.

Diagnostika

Neerupealiste puudulikkuse laboratoorne diagnoosimine on keeruline. See nõuab ACTH sisseviimist, millele järgneb mitmesuguste steroidsete ühendite määramine uriinis, mille arv addisonihaigusega patsientidel erineb esialgse perioodiga võrreldes vähe.

• haiguslugu või läbivaatus. • Vere- ja uriinianalüüsid hormooni taseme mõõtmiseks.

Vere seerumi neerupealiste antikehad

Neerupealiste AT on suunatud neerupealise koore rakkude mikrosomaalsete struktuuride vastu. Nad kuuluvad IgG-sse, neil on organispetsiifilisus ja sagedamini ilmnevad nad naistel. Antikehade määramine vereseerumis kasutatakse neerupealiste primaarse atroofia arengu patogeneetiliste mehhanismide kindlakstegemiseks. AT-sid tuvastatakse 38–60% Addisoni idiopaatilise haigusega patsientidest. Aja jooksul võib antikehade kontsentratsioon Addisoni tõves muutuda ja need võivad kaduda. Neerupealiste antigeenide AT võib tuvastada 7–18% -l Addisoni tõve tuberkuloosse etioloogiaga patsientidest ja 1% -l eakatest patsientidest.

Ravi

Ärahoidmine

Kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsioon

ADRENOGENITAALSÜNDROM on seotud meessuguhormoonide liigse eritumisega neerupealise koorega. Selle põhjuseks võib olla neerupealise koore kasvaja ja mõnel juhul neerupealiste funktsiooni stimuleerivate hüpofüüsi hormoonide suurenenud sekretsioon. Samal ajal tekivad naistel menstruaaltsükli ebaregulaarsused, ilmnevad meessoost tüüpi juuste kasvu tunnused (habe, vuntsid, kehakarvad kasvavad) ja piimanäärmete atroofia. Selliste patsientide uurimisel tuvastatakse 17-ketosteroidide suurenenud eritumine uriiniga. Kui sellistel patsientidel tuvastatakse kasvaja, on vajalik kirurgiline ravi.

Neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioon on neerupealise koore hormoonide, nimelt kortikosteroidide sünteesi häirete rühm, mida edastavad autosomaalsed retsessiivsed päranditüübid. Mõnikord kasutatakse neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni sünonüümina terminit “adrenogenitaalne sündroom”. See väide pole täiesti õige, kuna adrenogenitaalne sündroom osutab patoloogilistele muutustele välistes suguelundites neerupealiste hormoonide halvenenud tootmise tõttu, mis võib ilmneda ka teistes tingimustes, näiteks mõne kasvajaga.

Mõiste "düsfunktsioon" põhiolemus neerupealise koorega seisneb ainult kortikosteroidide tootmise pärssimises, suurendades samal ajal selle organi teiste hormoonide tootmist. Vastavalt neerupealiste hormoonide moodustumisel osaleva konkreetse ensüümi defektile (steroidogenees) kirjeldatakse praegu 5 peamist kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsiooni tüüpi. Lisaks jagunevad meessuguhormoonide (neerupealiste androgeenide) moodustumise suurenemise olemasolu või puudumise tõttu neerupealiste kaasasündinud düsfunktsioonid: kaasasündinud düsfunktsiooniks androgeenide suurenenud moodustumisega ja neerupealiste kaasasündinud düsfunktsiooniks androgeenide (meessuguhormoonide) moodustumist suurendamata.

Neerupealiste androgeenide liigse kokkupuute tagajärjel, mis algab juba loote arengu varases staadiumis, on vastsündinud tüdrukutel väliste suguelundite interseksuaalne struktuur. Seda seisundit nimetatakse naiste pseudohermaphroditismiks. Muutuste raskusaste varieerub lihtsast kliitori hüpertroofiast kuni suguelundite täieliku maskuliniseerumiseni, s.o nende muutustest meessoost tüübis. Sel juhul muutub kliitor peenisetaoliseks ja kusiti avamine liigub selle pea poole. Naiste genotüübiga loote sisemiste suguelundite struktuur on neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooniga alati normaalne. Steroidogeneesi puudulikkusega virili ja soola moodustavate vormidega genotüübilised poisid näitavad peenise suuruse suurenemist ja munandikoti tumenemist suure hulga pigmendi ladestumise tõttu.

Ravi puudumisel pärast lapse sündi ilmnevad meessuguhormoonide mõjul isiksuseomadused. Luukoe kasvutsoonid sulguvad kiiresti, mistõttu täiskasvanutel täheldatakse reeglina uimastamist.

Neid muutusi nimetatakse kiirendatud pseudo-puberteediks. Tüdrukutel määratakse ravimata esmane amenorröa (menstruatsiooni puudumine), mis on seletatav ka meessuguhormoonide (androgeenide) liigse koguse toimimisega.

Eristatakse kahte kõige tavalisemat kaasasündinud neerupealise koore hüperplaasia vormi. Need erinevad omavahel ensüümi tüübi järgi, mis on neerupealiste hormoonide moodustamisel kaasatud. Esimene on ensüümi puudus, mida nimetatakse 21-hüdroksülaasiks, teine ​​on 11-hüdroksülaasi defitsiit.

Autoimmuunne neerupealiste haigus

Addisoni tõve idiopaatilise vormi korral on neerupealiste autoantikehade tuvastamine väga oluline. Autoantikehade tuvastamine isegi kortisooli, aldosterooni normaalse kontsentratsiooni ja AKTH suurenenud kontsentratsiooni korral veres näitab latentset neerupealiste puudulikkust. Neerupealiste autoantikehade õigeaegne tuvastamine soodustab neerupealise koore düsfunktsiooni varajast diagnoosimist. Autoimmuunse päritoluga on Addisoni tõbi sageli kombineeritud teiste autoimmuunhaiguste sümptomitega, näiteks autoimmuunne hüpotüreoidism, hüpoparatüreoidism, suhkurtõbi, munasarjade hüpofunktsioon, seedetrakti haigused. ACTH retseptorite antikehade olemasolul on neerupealiste puudulikkuse juhtumeid.

Neerupealiste puudulikkus

* Mõjufaktor 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide loetellu.

Loe uues numbris

MMA nime saanud I.M. Sechenova

MMA nime saanud I.M. Sechenova


N neerupealiste puudulikkus (neerupealiste koore puudulikkus, hüpokortikism, NN) - kliiniline sündroom, mis on põhjustatud neerupealise koore hormoonide ebapiisavast sekretsioonist hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi (GGNS) ühe või mitme osa häiritud toimimise tagajärjel.

Patoloogilise protsessi esialgse lokaliseerimise järgi jaguneb NN primaarseteks (neerupealise koore enda kahjustus, 1-NN) ja tsentraalseteks vormideks: sekundaarseks, mis tuleneb adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) ja kolmanda astme kahjustunud sekretsioonist, mis areneb koos kortikotropiini vabastava hormooni (KRG) defitsiidiga. Teisene ja kolmanda astme NN ühendatakse kliinilises praktikas nende diferentsiaaldiagnostika keerukuse tõttu tsentraalseteks vormideks. Neid nimetatakse sageli sekundaarseks LV-ks (2-LV).

1-LV põhjused võivad olla:

1. Neerupealise koore autoimmuunne hävitamine (80–85% kõigist 1-NN juhtudest):

  • isoleeritud 1-HN autoimmuunne genees;
  • 1-NN autoimmuunsete polüglandulaarsete sündroomide raames.

2. Neerupealiste tuberkuloos (5–10%).

3. Adrenoleukodüstroofia (umbes 6% kõigist 1-NN juhtudest).

4. Neerupealise koore metastaatiline kahjustus.

5. Neerupealiste kiindumus levinud seeninfektsioonide korral.

6. HIV-iga seotud kompleks.

7. Iatrogeenne 1-NN (kahepoolne adrenalektoomia Itsenko-Cushingi tõve korral, kahepoolne neerupealiste hemorraagia koos antikoagulandraviga).

Neerupealiste puudulikkuse keskvormid: hüpotaalamuse-hüpofüüsi haigused (panüpopituitarism, hüpofüüsi kasvajad, hüpofüüsi kirurgilised sekkumised jne).

1-NN on suhteliselt haruldane haigus - vahemikus 40–60 kuni 100–110 uut juhtu 1 miljoni täiskasvanu kohta aastas. HH tsentraalsete vormide tegelik sagedus pole teada, kuid selle kõige tavalisem põhjus on HHF-i pärssimine kroonilise glükokortikoidravi ajal. Kuna kliinilises praktikas on kõige levinum 1 - NN (rohkem kui 95%), antakse artiklis põhirõhk seda tüüpi hüpokortikismi eri aspektidele.

Neerupealise hävimisega seotud haiguse kliinilist pilti kirjeldas täielikult 1855. aastal inglise arst Thomas Addison (1793–1860). Sellest ajast alates nimetatakse 1-NN tuberkuloosi ja autoimmuunset etioloogiat Addisoni tõvest..

Primaarse hüpokortikismi etioloogia

Neerupealise koore autoimmuunne kahjustus

Neerupealise koore autoimmuunne hävitamine (autoimmuunne adrenaliit) on praegu 1-HH peamine põhjus. Arenenud riikides on see kuni 90% või enam 1-NN juhtudest. Tuleb märkida, et kui 19. sajandi teisel poolel ja 20. sajandi alguses moodustas autoimmuunne hävitamine mitte rohkem kui 15-20% kõigist Addisoni tõve juhtudest, siis 20. sajandi jooksul muutus primaarse hüpokortikismi etioloogiliste tegurite suhe järk-järgult autoimmuunse hävitamise levimuse suunas tuberkuloosi suhtes. Nii moodustas 40–50-aastaste neerupealiste tuberkuloos 48% 1-NN juhtudest, 80–90-ndatel aga vähenes see näitaja 15% -ni (joonis 1). Lähitulevikus võib tuberkuloosi esinemissageduse olulise suurenemise tõttu oodata 1-NN tuberkuloosi etioloogia sageduse kerget suurenemist..

Joon. 1. Primaarse hüpokortitsismi etioloogilise struktuuri dünaamika (% uuritud koguarvust)

90ndate alguse uuringud näitasid, et neerupealise koore autoimmuunse hävitamise spetsiifilised immunoloogilised markerid on antikehad neerupealiste steroidogeneesi ensüümide 21-hüdroksülaasi (P450c21), 17a-hüdroksülaasi (P450c17) ja külgahela lõhestamise ensüümi (P450scc) vastu. Eraldatud 1-HH korral on 21-hüdroksülaasi vastased antikehad suurima tähtsusega. Kui nende antikehade tähtsus 1-HH autoimmuunse geneesi seroloogilise markerina on väljaspool kahtlust, jääb nende patogeneetiline roll neerupealise koore hävitamisel täiesti teadmata.

Autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid

1-HH etioloogia arutamisel on põhiaspektiks autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid (APS). APS on kahe või enama perifeerse endokriinse näärme primaarne autoimmuunne kahjustus, mis põhjustab reeglina nende puudulikkust, sageli kombineerituna mitmesuguste elundispetsiifiliste mitte-endokriinsete autoimmuunhaigustega. Praegu on kliiniliste ja immunogeneetiliste omaduste põhjal eraldatud 1. ja 2. tüüpi APS (APS-1 ja APS-2) (tabelid 1 ja 2).

APS-2 on APS-i kõige levinum, kuid vähem uuritud variant. Omakorda on APS-2 kõige tavalisem variant Schmidti sündroom, mis on kombinatsioon 1-HH ja autoimmuunse kilpnäärmehaiguse (autoimmuunne türeoidiit või difuusne toksiline struuma) korral. Vähem levinud on 1-HH kombinatsioon I tüüpi suhkurtõvega (Carpenteri sündroom).

Paljud APS-2 raamistikus olevad haigused on seotud histo ühilduvuse antigeenidega - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Sellegipoolest ei ole praegu isoleeritud autoimmuunsete endokrinopaatiate ja APS-2 raamistikus esinevate autoimmuunsete endokrinopaatiate vahel olulisi immunogeneetilisi erinevusi ilmnenud. Enamikul juhtudest esineb APS-2 juhuslikult, kuid on kirjeldatud palju perekondlike vormide juhtumeid, kus seda haigust on erinevatel pereliikmetel täheldatud mitu põlvkonda. APS-2 on naistel umbes 8 korda tavalisem, avaldub keskeas (20-50 aastat), samas kui selle üksikute komponentide kliinilise debüüdi vaheline intervall võib olla üle 20 aasta. 40-50% -l patsientidest, kellel oli algselt isoleeritud krooniline HH (1-HNN), areneb varem või hiljem teine ​​autoimmuunne endokrinopaatia..

APS-1 (APECED-autoimmuunne polüendokrinopaatia-kandidoos-ektodermaalne düstroofia, MEDAC-mitme endokriinse defitsiidi autoimmuunne kandidoos, Candida-polüendokriinsündroom) on haruldane haigus, millel on autosomaalselt retsessiivne päranditüüp või harvem esinev haigus, mille korral : limaskestade kandidoos, hüpoparatüreoidism, 1-CNN. APS-1 debüteerib reeglina lapsepõlves. Enamikul juhtudest on esimeseks manifestatsiooniks limaskestade kandidoos, mis areneb esimese 10 eluaasta jooksul, sagedamini umbes 2-aastaselt, samal ajal kui seal on suuõõne limaskestade, suguelundite, aga ka naha, küünte servade, küünte kahjustus ja harvem seedetrakti kahjustus. seedetrakt (GIT), hingamisteed. Limaskestade kandidoosi taustal on 84% -l patsientidest hüpoparatüreoidism, mis 88% -l patsientidest areneb esimese 10 aasta jooksul. Viimaste aastate kõige olulisem avastus APS-i uurimistöös on geeni avastamine, mille mutatsioonid viivad APS-1 arenguni. See geen asub kromosoomis 21q22.3 ja kannab nime AIRE-1 (autoimmuunregulaatorist). Geeni AIRE-1 avastamisel on oluline üldine meditsiiniline tähendus. Eeldatakse, et geneetiline komponent on enamiku autoimmuunhaiguste arengu üks peamisi tegureid. Geneetiliselt on autoimmuunhaigused siiski polügeensed või päriliku eelsoodumusega haigused.

APS-1 osas on tegemist ainsa inimese patoloogias tuntud autoimmuunhaigusega (!), Millel on monogeenne, s.o. Mendelianus, pärandi olemus, kui enamiku endokriinsete näärmete ja paljude teiste elundite autoimmuunprotsess on põhjustatud ühe geeni mutatsioonist.

Meie uuringus leiti isoleeritud 1-LV ja 1-LV sageduse suhte dünaamilisel hindamisel APS-i raames, et kui 20. sajandi 30-50-ndatel aastatel esines 1-krooniline südamepuudulikkus APS-i raames 13% juhtudest, siis 80–50 90ndatel tõusis see näitaja 34% -ni, seoses sellega võime järeldada Addisoni tõve patomorfismi järgmisest etapist, mis seisneb selle patoloogia järkjärgulises üleminekus APS-i, peamiselt APS-2 kategooriasse.

Nagu juba mainitud, võtab neerupealise koore hävitamine tuberkuloosiprotsessi kaudu 1-NN etioloogiliste tegurite hulgas teise koha. Neerupealiste tuberkuloos areneb mükobakterite hematogeense leviku tõttu. Tavaliselt osalevad protsessis nii kortikaalsed kui ka peaaju ained (viimasel kliinilise tähendusega nähtusel puudub see nähtavasti). Nagu autoimmuunse kahjustuse korral, avaldub tuberkuloosprotsessis HH kliiniliselt alles siis, kui hävib 90% mõlema neerupealise kortikaalsest ainest. Neerupealiste tuberkuloosiga on enamikul juhtudel patsientidel jäljed varem üle kantud tuberkuloosist või aktiivsest protsessist.

Adrenoleukodüstroofia (ALD, Semerling - Creutzfeldti tõbi, melasma leukodüstroofia) on kõige levinum pärilik peroksisomaalne haigus, millel on X-seotud retsessiivne pärand, mida iseloomustab ekstreemsete pika ahelaga rasvhapete (DFA) liigne kogunemine, mis tavaliselt avaldub Kesknärvisüsteemi ained, neerupealise koore ja munandid. Haigus on põhjustatud ALD geeni deletsioonist X-kromosoomi pikal harudel (Xq28), mis avaldub lignotserüül-CoA süntetaasi puudusena. See omakorda põhjustab küllastunud rasvhapete (milles on 24–32 süsinikuaatomit) b-oksüdatsiooni häireid peroksisoomides ja nende järgnevat akumuleerumist koos kolesterooli estritega närvisüsteemi ja neerupealise koore rakkudes. Haiguse hinnanguline levimus on 1 juhtu 100-150 tuhandest. Mehed.

Eristatakse vähemalt 6 ALD kliinilist fenotüüpi, mis erinevad vormis: imiku raskekujulisest peaaju vormist asümptomaatilise kulguni. Samast perest leitakse reeglina mitmesuguseid ALD fenotüüpe. Infantiilne peaaju vorm on fenotüüpselt ALD kulgu kõige raskem variant. Patsiendid on praktiliselt terved kuni 2–10-aastaseks saamiseni, kui ilmneb neerupealiste puudulikkus ja raske progresseeruv neuroloogiline düsfunktsioon. Pärast manifestatsiooni edeneb sümptomatoloogia kiiresti ja surm saabub 2–4 aasta pärast. Samamoodi, kuid hilisemas eas esinevad noorukiea ja täiskasvanute peaajuvormid. Meie jaoks pakuvad suurimat huvi järgmised 2 vormi. Adrenomüeloneuropaatiaga (35% ALD juhtudest), mis avaldub tavaliselt 3. – 4. Elukümnendil progresseeruvate neuroloogiliste sümptomite taustal (jalgade spastiline paraparees, nõrgenenud vibratsioonitundlikkus, halvenenud sulgurlihase aktiivsus), areneb 2/3 patsientidest 1 -HH. Ja lõpuks, 10–20% -l ALD juhtudest on haiguse ainus ilming NN, millel pole mingeid neuroloogiliste talitlushäirete tunnuseid. Enam kui pooltel ALD-ga naistel esinevad haiguse teatud neuroloogilised ilmingud ja hüpokortitsismi mitmesugused raskused, mis on seotud X-kromosoomi ebaühtlase ja valdava inaktiveerimisega, millel puudub mutantgeen.

Neerupealiste metastaatiline kahjustus

Iseenesest on kasvajate neerupealiste metastaasid üsna tavalised. Nii märgiti, et rinnavähi metastaasid mõjutavad neerupealisi 58% juhtudest, bronhogeenset kopsuvähki 36–40% juhtudest ja melanoomi 33% juhtudest. Samal ajal areneb 1-NN sel juhul väga harva, kuna nagu märgitud, on vaja hävitada 90% mõlema neerupealise ajukoorest. Kõige tavalisem kasvaja, mille metastaasid põhjustavad hüpokortikismi kliinilise pildi tekkimist, on mitte-Hodgkini suurte rakkude lümfoom ja selle haiguse metastaasid bronhogeensest kopsuvähist on mõnevõrra vähem levinud..

Neerupealiste kahjustus HIV-is

Subkliiniline 1-HH tuvastatakse 8-12% -l HIV-nakkusega patsientidest. Kõige sagedamini areneb see neerupealise koe kahjustuse tagajärjel infiltratiivsel protsessil, millele järgneb selle hävitamine (tsütomegaloviiruse infektsioon, seeninfektsioonid, Kaposi sarkoom, lümfoom jne). Erinevate steroidogeneesi mõjutavate ravimite (ketokonasool, rifampitsiin, fenütoiin) kasutamine võib põhjustada ka 1-NN.

Neerupealiste puudulikkuse patogenees ja kliinilised ilmingud

Esmane neerupealiste puudulikkus

1-NN alus on kortikosteroidide absoluutne puudujääk. Aldosterooni puudus põhjustab neerude ja seedetrakti kaudu naatriumi ja vee kadu dehüdratsiooni, hüpovoleemia, hüpotensiooni, samuti progresseeruva hüperkaleemiaga. Inimkeha peamise adaptogeense hormooni kortisooli defitsiit põhjustab resistentsuse vähenemist erinevate endo- ja eksogeensete stressorite suhtes, mille taustal (enamasti infektsioonide taustal) toimub NN dekompensatsioon. Põhiline tähtsus on kortisooli sellise funktsiooni kaotamisel nagu glükoneogeneesi ja maksa glükogenolüüsi stimuleerimine, samuti kortisooli lubav toime kilpnäärmehormoonide ja katehhoolamiinide suhtes.

1-HH kliinilist kirjeldust on piisavalt kirjeldanud Thomas Addison ise. Sellega seoses on viimase 150 aasta jooksul sellele kirjeldusele lisatud ainult väikseid täiendusi..

1-NN avaldub keskeas (20–50 aastat). Praegu on haigus tõenäolisemalt naistel, mis on seotud 1-HH autoimmuunse päritolu ülekaaluga. Tuberkuloosse etioloogiaga Addisoni tõbi, mehed ja naised haigestuvad võrdselt sageli.

Naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon on 1-HH kõige tuntum ja tüüpilisem sümptom, mis on patogeneetiliselt seotud tõsiasjaga, et 1-HH-ga on mitte ainult ACTH, vaid selle eelkäija propiomelanokortiini hüpersekretsioon, millest lisaks ACTH-le moodustub melanotsüüte stimuleeriv hormoon. Hüperpigmentatsioon on kõige märgatavam keha avatud osadel (näol, kätel, kaelal), hõõrdekohtades (nahavoldid, hõõrdekohad riietega), melaniini loodusliku kogunemise kohtades. Põhilise tähtsusega on limaskestade hüperpigmentatsioon (suuõõne, igemed, põskede limaskest hammaste tasemel, hambaproteeside hõõrdekohad).

Kaalukaotus on NN-i tüüpiline sümptom; patsiendi kehakaalu järkjärguline suurenemine praktiliselt välistab diagnoosi. Massikadu, tavaliselt märkimisväärne, ulatub 5–20 kg.

Üldine ja lihasnõrkus - haiguse alguses võib väljenduda mõõdukalt (vähenenud jõudlus) ja haiguse dekompensatsiooniga (kuni adünaamiani) saavutab see märkimisväärse kraadi. 1-HH iseloomulik sümptom on vaimne depressioon.

1-HH kardinaalne sümptom on arteriaalne hüpotensioon. Raske süstoolne ja diastoolne hüpertensioon kõrvaldab enamikul juhtudel diagnoosi.

Düspeptiliste häirete raskusaste on peaaegu alati olemas. Sagedamini on see kehv isu ja iiveldus, perioodiliselt esinevad difuussed kõhuvalud, harvemini - oksendamine, ärritunud väljaheide. 1-HH iseloomulik sümptom, mis on patogeneetiliselt seotud tõsise naatriumikaotusega, on sõltuvus soolastest toitudest. Mitmel juhul täheldasime patsientide puhta soola kasutamist, kuid paljud patsiendid ei esitanud seda kaebust üldse. Hüpoglükeemilised krambid on harvaesinev 1-HH sümptom, sagedamini esinevad need 2-HH korral teiste sümptomite kerge raskuse tõttu. Põhimõtteliselt võib märkida, et ükski individuaalselt loetletud 1-HH sümptomitest pole selle haiguse suhtes spetsiifiline. Ainult nende sümptomite kombinatsioon on oluline..

APS-2-ga patsientide kliinilises pildis domineerivad 1-NN ilmingud. Sel juhul saab hüperpigmentatsiooni nõrgalt ekspresseerida, eriti kombinatsioonis 1-HH ja hüpotüreoidismiga. Tüüpiline viga on kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) taseme mõõduka tõusu tõlgendamine primaarse hüpotüreoidismina 1-NN dekompensatsiooni faasis. Sellist TSH taseme tõusu seostatakse adenohüpofüüsiliste funktsioonihäiretega hüpokortikismi taustal. Pärast 1-NN kliinilis-laboratoorset hüvitist tuleb testi korrata, täiendades seda kilpnäärmevastaste antikehade taseme ja kilpnäärme ultraheliuuringuga. Tüüpilisteks 1-NN arengu tunnusteks I tüüpi suhkurtõve korral on patsiendile vajaliku insuliini annuse vähenemine ja kalduvus hüpoglükeemiale, mida kombineeritakse hoolimata näiliselt leebemast diabeedi käigust kaalukaotuse, düspeptiliste häirete ja hüpotensiooniga..

Kõige olulisem patogeneetiline erinevus 2-HH vahel on aldosterooni puuduse puudumine. AKTH puudus põhjustab sel juhul kortisooli ja androgeenide puudulikkust, kuid ei mõjuta aldosterooni tootmist, mis on peaaegu sõltumatu adenohüpofüüsilistest mõjudest, mille sekretsiooni reguleerib reniin - angiotensiin - naatrium - kaalium. Sellega seoses on 2-NN sümptomid üsna halvad. Selliseid sümptomeid nagu arteriaalne hüpotensioon, düspeptilised häired, sõltuvus soolasest toidust ei väljendata. Peamine kliiniline erinevus 2-HH vahel on naha ja limaskestade hüperpigmentatsiooni puudumine. Üldine nõrkus, kehakaalu langus ja harva esinevad hüpoglükeemilised episoodid tõusevad kliinilises pildis esile. Diagnostikat hõlbustavad anamneesialikud või kliinilised andmed hüpofüüsi patoloogia kohta, hüpofüüsi operatsioonid, kortikosteroidide pikaajaline kasutamine.

Ägeda hüpokortikismi kõige levinum põhjus on HH krooniliste vormide dekompensatsioon või äge manifestatsioon, mille etioloogiat on varem analüüsitud. Seega määratakse peaaegu alati kroonilise NN-i iseloomulik sümptomatoloogia. Harvemini on see küsimus neerupealiste hemorraagilisest infarktist, mille patogeneesiks on septilised seisundid (Waterhouse - Friderickseni sündroom) ja mitmesugused koagulopaatiad. Ägeda hüpokortikismi patogeneesis on vereringe puudulikkus ja dehüdratsioon üliolulise tähtsusega. Eristatakse ägeda LV kolme peamist vormi..

1. Kardiovaskulaarne. Domineerivad kokkuvarisemise ja ägeda kardiovaskulaarse rikke tagajärjed.

2. seedetrakt. Domineerivad düspeptilised sümptomid: tugev oksendamine, kõhulahtisus. Seda vormi tuleb eristada toidust põhjustatud toksikoinfektsioonidest..

3. Tserebraalne vorm (meningoentsefaliitne). Prostatsiooni põdevad patsiendid, sageli meeletu seisund, väljendasid neuroloogilisi sümptomeid.

Reeglina on olemas ühe või teise raskusastme sümptomite kõigi kolme rühma kombinatsioon.

Ägeda NN diagnoos põhineb tavaliselt ainult kliinilistel avastustel; elektrolüütide iseloomuliku kõrvalekalde tuvastamiseks ekspressmeetodite abil antakse teatud väärtus.

Mittespetsiifilised laborivahetused

Kroonilise 1-HH korral on iseloomulik hüperkaleemia ja harvem hüponatreemia. Lisaks sellele täheldatakse veres sageli normokroomset või hüpokroomset aneemiat, mõõdukat leukopeeniat, suhtelist lümfotsütoosi ja eosinofiiliat. Need andmed on kliinilises praktikas piiratud väärtusega..

Hormoonide uuringud

Esimene taseme test HH diagnoosimisel on vaba kortisooli igapäevase eritumise määramine uriiniga. Selliseid uuringuid nagu 17-hüdroksükortikosteroidide (17-ACS), 11-hüdroksükortikosteroidide (11-ACS) ja 17-ketosteroidide (17-AC) eritumise määramine peetakse mitteinformatiivseks ning neid ei tohiks kasutada ei NN diagnoosimiseks ega kliinilises meditsiinis üldiselt. (Tüüpiline diagnostiline viga on günekoloogilises praktikas hüperandrogeneemia diagnoosimiseks 17-KS eritumise taseme uurimine.)

Vere kortisooli taseme määramisel on piiratud diagnostiline väärtus, kuna paljudel HH-ga patsientidel ilmneb see sageli normi alumisest piirist. Sellegipoolest võib selle indikaatori väljendunud langus olla oluline - kortisooli tase alla 3 μg / dl (83 nmol / l) on NN suhtes absoluutselt diagnostiline.

Esialgse hüpokortitsismi väljaarendatud kliinilise pildi abil võimaldab vaba kortisooli eritumine uriiniga iga päev märkimisväärselt väheneda - meil on võimalik diagnoos teha ja ravi jätkata (joonis 2).

Joon. 2. Primaarse hüpokortikismi laboratoorse diagnoosimise skeem koos laiendatud kliinilise pildiga

1-HH kustutatud kliinilise pildi, samuti kortisooli eritumise määramise piiriüleste või küsitavate tulemustega näidatakse patsientidele 1-2–24 ACTH testi (39 aminohappega molekuli ACTH esimesed 24 aminohapet) (joonis 3). Primaarse hüpokortikismi diagnoosimisel on klassikaline uuring stimulatsioonikatse koos kortisooli taseme uuringuga vereplasmas 30 ja 60 minutit pärast 250 mg (25 tk) 1-24 ACTH intravenoosset manustamist 5 ml füsioloogilise lahuse kohta. Kortisoolitaseme tõus üle 20 μg / dL (550 nmol / L) kõrvaldab LV-d usaldusväärselt. Näiteks tervel inimesel põhjustab neerupealise koore maksimaalne stimuleerimine ainult 1 μg 1-24 ACTH sisseviimisega.

Joon. 3. Neerupealiste puudulikkuse laboratoorne diagnoos kustutatud kliinilises pildis

Kliinilises praktikas on äärmiselt harva vaja eristada laboratoorseid meetodeid 1-HH ja 2-HH. Selleks saab kasutada ACTH taseme määramist, mida suurendatakse 1-NN (üle 100 pg / ml) ja vähendatakse 2-NN juures. Tuleb märkida, et LV diagnoosimiseks vajaliku AKTH taseme määramisel ei ole iseseisvat tähtsust. Lisaks on 1-HH-le iseloomulik reniini aktiivsuse suurenemine vereplasmas (või reniini taseme tõus), mida seostatakse 1-HH-ga aldosterooni puudulikkuse tekkega, mida 2-HH-ga ei täheldata.

Teisese hüpokortikismi laboratoorse diagnoosimise lähenemisviisid on mõnevõrra erinevad (joonis 4). Näiteks hiljuti välja töötatud 2-NN korral põhjustab vahetult pärast hüpofüüsi operatsiooni 1-24 ACTH manustamine kortisooli piisava vabanemise, kuna neerupealise koorel pole aega atroofiaks. Sama kehtib subkliiniliste 2-HH kohta, näiteks suurte hüpofüüsi adenoomide korral. Sellises olukorras võib ACTH nii suure annuse nagu 250 mc manustamine põhjustada mõõdukalt hüpotroofse neerupealise koore adekvaatset vastust. Seega on 1-24 ACTH-ga testil diagnostiline väärtus ainult pikaajalise ja hääldatud 2-NN korral. Üldiselt on 2-HH diagnoosimisel suurima tähtsusega testid insuliini hüpoglükeemia ja metirapooniga (metopüron)..

Joon. 4. Teisese hüpokortikismi laboratoorsed diagnoosid

Insuliinhüpoglükeemiaga testis manustatakse lühitoimelist insuliini intravenoosselt annuses 0,1–0,15 Ü / kg. Testil on diagnostiline väärtus, kui patsiendil on glükeemia tase langenud alla 2,2 mmol / l ja tekivad hüpoglükeemilised sümptomid. Kui selle taustal ületab vere kortisooli tase 20 μg / dl (550 nmol / L), võime rääkida GNSSi normaalsest toimimisest ja nii 2-HH kui ka 1-HH puudumisest. Test on vastunäidustatud raske südame- ja muu patoloogia, rütmihäirete, epilepsiaga patsientidel..

Metirapone (metopyrone) test uurib hüpofüüsi AKTH funktsionaalsete reservide olemasolu. Metirapoon blokeerib neerupealise ensüümi 11 b-hüdroksülaasi, mis tagab 11-deoksükortisooli muundamise kortisooliks. Tavaliselt põhjustab metirapooni võtmisel kortisooli produktsiooni blokeerimine AKTH sekretsiooni stimuleerimist, mis omakorda aktiveerib ensüümiploki suhtes proksimaalset steroidogeneesi ja viib üle 11-deoksükortisooli kogunemiseni. Patsient joob ravimit annuses 30 mg / kg samaaegselt öösel kell 24.00. Järgmisel hommikul kell 8.00 võetakse verd kortisooli ja 11-desoksükortisooli sisalduse määramiseks selles. GGNS-i normaalset funktsiooni peegeldab 11-deoksükortisooli tase, mis on suurem kui 7 μg / dL (200 nmol / L). HH diagnoositakse juhul, kui 11-deoksükortisool ei jõua tasemeni 7 μg / dl ja määratakse madal kortisoolitase (alla 5 μg / dl (138 nmol / l)). Viimane näitab 11 b-hüdroksülaasi piisavat blokeerimist. Nagu testimisel insuliini hüpoglükeemiaga, on ka metirapooni testis ACTH taseme tõus vereplasmas üle 150 pg / ml.

Pärast NN esinemise laboratoorset kinnitust patsiendil on järgmine samm selle põhjuse väljaselgitamine. Pärast 1-HH diagnoosi kindlaksmääramist on kliinilises praktikas kõige optimaalsem viivitamatult välistada selle tuberkuloosne etioloogia. Sel eesmärgil tehakse rindkere röntgenuuring, kontrollib TB arst. Tuberkuloosiprotsessi kohta andmete puudumisel (ja see on kõige levinum olukord) kehtestatakse arvatavasti idiopaatilise (autoimmuunse) Addisoni tõve diagnoos. Kaalukaks argumendiks selle diagnoosi kasuks on samaaegsete autoimmuunsete endokrinopaatiate esinemine patsiendil, s.o. tegelikult APS. Tuleb märkida, et patsiendil on täiesti võimalik ühendada vanad tuberkuloossed muutused kopsudes ja 1-NN autoimmuunne genees. Selliseid juhtumeid on kirjanduses korduvalt kirjeldatud ja meie oleme neid ka täheldanud..

Uuring, mis hõlpsalt lahendaks selle diagnostilise probleemi, on 21-hüdroksülaasi (P450c21) ringlevate antikehade määramine. Need antikehad on väga tundlik ja spetsiifiline 1-HH autoimmuunse päritoluga marker. Niisiis, meie uuringus tuvastati need antikehad 83–90% juhtudest idiopaatilise 1-HH-ga, mis kestis kuni 15 aastat, ja neid ei tuvastatud ühelgi neerupealise tuberkuloosiga patsiendil. Kahjuks pole see uuring praegu kliiniliselt laialt levinud..

Traditsiooniliselt mängivad 1-NN etioloogilises diagnoosimisel väikest rolli instrumentaalsed meetodid, mis võimaldavad neerupealiste visuaalset visualiseerimist (röntgenuuring, kompuutertomograafia). Sellest hoolimata väidavad mitmed autorid, et enamikul neerupealiste tuberkuloosi juhtudest on kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI) järgi elundite arv suurenenud ning mõnel suhteliselt haruldasel juhul on võimalik avastada kaltsifikatsiooni. Nendest meetoditest on kõige olulisemad 2-NN etioloogilises diagnoosimisel.

Laborimärgis ALD on kõrge DLC tase. Seda uuringut näidatakse eriti siis, kui kombineeritakse 1-NN erinevate neuroloogiliste sümptomitega (eriti perifeerse neuropaatiaga). ALD diagnoosi kindlaksmääramiseks on eriti oluline elektromüograafia, samuti aju CT ja MRI..

Asendusravi ägeda hüpokortitsismi korral ja kroonilise hüpokortismi tõsise dekompensatsiooni korral

1. Ootamata laborikatsete tulemusi (võimaluse korral eelnevat vereproovide võtmist kortisooli, AKTH, kaaliumi taseme, rutiinsete hematoloogiliste ja biokeemiliste analüüside määramiseks), alustage võimalikult kiiresti 2-3 liitri soolalahuse intravenoosset manustamist (kiirusega 500 ml / tunnis); kollaptoidses olekus (juga), võimaluse korral koos 5–10% glükoosilahusega. 1 päeva jooksul süstitakse vähemalt 4 liitrit vedelikku. Kaaliumi sisaldavate ja hüpotooniliste lahuste, aga ka diureetikumide sisseviimine on vastunäidustatud.

2. 100 mg hüdrokortisooni intravenoosselt kohe, seejärel iga 6 tunni järel 1 päeva jooksul. Alternatiivina (kliinikusse toimetamise ajal) - 4 mg deksametasooni intravenoosselt (või samaväärne annus prednisolooni - 40 mg), millele järgneb üleminek hüdrokortisooniravile. Paralleelselt - sümptomaatiline ravi, kõige sagedamini antibiootikumravi, mis põhjustas nakkuslike protsesside haiguse dekompensatsiooni.

3. Positiivse dünaamikaga päevadel 2–3 väheneb hüdrokortisooni annus 150–200 mg-ni päevas (stabiilse hemodünaamika korral manustatakse seda intramuskulaarselt). Mineralokortikoidide määramine ei ole vajalik enne, kui hüdrokortisooni ööpäevane annus on alla 100 mg / päevas.

Mõõduka dekompensatsiooni, samuti äsja diagnoositud haiguse korral alustatakse ravi tavaliselt lihasesisese süstimisega 100–150 mg hüdrokortisooni päevas (näiteks hommikul 75 mg, lõuna ajal 50 mg ja õhtul veel 25 mg). Mõne päeva pärast vähendatakse ravimi annust ja minnakse üle tableti-kortikosteroidide säilitusravi asendusravile. Tuleb märkida, et kortikosteroidravi väljendunud positiivsel efektil on oluline diagnostiline väärtus. NN juuresolekul märkavad patsiendid sõna otseses mõttes 1-3 päeva jooksul tervise olulist paranemist.

Kroonilise hüpokortikismi asendusravi

Asendusravi 1-NN tähendab glüko- ja mineralokortikoidide kohustuslikku kombineeritud manustamist. Tüüpiline viga on Addisoni tõve ravi glükokortikoidi monoteraapiaga. 2-NN korral puudub mineralokortikoididefitsiit ka mineralokortikoidide (9 a-fluorokortisool) määramisel, välja arvatud juhul, kui patsiendil on raske arteriaalne hüpotensioon, puudub vajadus.

Mineralokortikoidi asendusravi

Kaasaegne asendusravi 1-HH mineralokortikoididega tähendab ainult ühe ravimi - fludrocortisooni - kasutamist. Ravimi desoksükortikosteroonatsetaadil pole ebapiisavat mineralokortikoidi aktiivsust, see inaktiveeritakse maksa esimesel läbimisel; praegu seda ei kasutata, see lõpetatakse.

Fludrocortisone on ette nähtud üks kord päevas annuses 0,05-0,1 mg (tavaliselt iga päev hommikul). Kliinilises praktikas on soovitatav kasutada fludrocortisone-ravi piisavuse jaoks järgmisi kriteeriume:

  • normaalne kaaliumi ja naatriumi sisaldus plasmas;
  • normaalne või mõõdukalt kõrgenenud plasma reniini aktiivsus;
  • normaalne (mugav) vererõhk;
  • turse puudumine, vedelikupeetus (ravimi üleannustamise nähud).

Glükokortikoidi asendusravi

Arsti arsenalis on palju glükokortikoide, mida võib kasutada HN-asendusravis..

HH-asendusravis kõige sagedamini kasutatav ravim on tableti hüdrokortisoon, millele järgneb palju vähem levinud kortisoonatsetaat. Venemaal pole tableti hüdrokortisooni siiani kasutatud ja enamus patsiente saavad sünteetilisi glükokortikoide, harvem kortisoonatsetaati. Sünteetiliste ravimite negatiivne omadus on nende suhteliselt kitsas terapeutiline ulatus. Äärmiselt ettevaatlikult tuleks välja kirjutada pikatoimelised ravimid (deksametasoon), mille kasutamisel suureneb üledoseerimise sagedus. Lastele ja noorukitele on valitud ravimiks hüdrokortisoon, kuna NN-ga laste kasvupeetust on tuvastatud paljudes sünteetilise ravi taustal tehtud uuringutes. Sellega seoses võib sünteetiliste glükokortikoidide kasutamisel oodata osteopeenia sündroomi suuremat esinemissagedust kui hüdrokortisoonravi korral.

Glükokortikoidi asendusravi režiimid:
1. Lühitoimeliste ravimite kasutamine:
A. Kahekordne režiim: hüdrokortisoon - 20 mg hommikul ja 10 mg pärastlõunal (või vastavalt kortisoonatsetaat 25 ja 12,5 mg).
B. Kolm korda päevas: hüdrokortisoon - hommikul 15-20 mg, pärastlõunal 5-10 mg, õhtul 5 mg (või kortisoonatsetaat vastavalt 25, 12,5, 6,25 mg)..
2. Keskmise kestusega ravimite kasutamine: prednisoon - 5 mg hommikul ja 2,5 mg pärastlõunal (palju harvem metüülprednisoloon - vastavalt 4 ja 2 mg)..
3. Pikatoimeliste ravimite kasutamine:
deksametasoon - 0,5 mg päevas üks kord (hilisõhtul või hommikul).
4. Kõigi nende glükokortikoidide kombinatsioonid.

Teisest küljest tekitab ravimite suhteliselt lühike toimeaeg hüdrokortisooni ja kortisoonatsetaadi ravis teatavaid raskusi. Nende ravimite klassikalise kahekordse manustamise korral on patsientide kaebused nõrkuse kohta õhtutundidel ja varahommikul enne hüdrokortisooni võtmist üsna tavalised.

HH-asendusravi glükokortikoidkomponendi piisavuse jaoks võib eristada järgmisi kriteeriume:

• minimaalselt väljendatud kaebused nõrkuse ja kehvade tulemuste kohta;

• naha tugeva hüperpigmentatsiooni puudumine ja järkjärguline regressioon;

• normaalse kehakaalu säilitamine, pideva näljatunde kaebuste puudumine ja üleannustamise nähud (rasvumine, cushingoidization, osteopeenia, osteoporoos).

Praegu puuduvad usaldusväärsed objektiivsed (laboratoorsed) kriteeriumid NN-i asendusravi adekvaatsuse kohta glükokortikoididega ning ravi valimine põhineb peaaegu eranditult kliinilise pildi andmetel ja arsti kogemusel.

APS ja ALD raviprintsiibid

APS-ravi koosneb mõjutatud sisesekretsiooni näärmete puudulikkuse asendusravist. Tuleb meeles pidada, et hüpotüreoidismi ja NN kombinatsiooni korral määratakse L-türoksiinravi alles pärast NN-i kompenseerimist. Hüpoparatüreoidismi ja 1-HH kombinatsiooniga asendusravi läbiviimisel tuleb meeles pidada, et tavaliselt on kortisoolil ja D-vitamiinil kaltsiumi imendumiseks soolestikus otsene vastupidine mõju. Seega on kortisoolivaeguse korral suurenenud D-vitamiini üledoseerimise oht. Teisest küljest võib suurte kortikosteroidide annuste manustamine isegi 1-HH dekompensatsiooniga koos hüpoparatüreoidismiga esile kutsuda tõsise hüpokaltseemia..

Praegu ei ole ALD ravi ja ennetamise meetodeid, mis oleksid tõestanud oma tõhusust. Raviks pakutakse dieeti, immunosupressiivset ravi, luuüdi siirdamist, geeniteraapiat..

NN ravi paljutõotav suund on peamise neerupealise androgeeni dehüdroepiandrosterooni lisamine kirjeldatud standardsele ravile..

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Neerupealiste puudulikkuse laboratoorne diagnoos. // Probl. endokrinool. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Primaarse neerupealise puudulikkuse etioloogilised aspektid. // Probl. endokrinool. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Primaarse neerupealise puudulikkuse etioloogiline ja kliiniline struktuur: 426 juhtumi retrospektiivne analüüs. // Probl. endokrinool. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Ševtšenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid. // Probl. endokrinool. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F. S., Cutler G.B. Kaasaegne lähenemisviis kortikosteroidide asendusravile. // Curr. Endokrinooli ja diabeedi võimalused. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkerid W. Annuse ja sellele reageerimise aspektid hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje kliinilises hindamises ja madala annusega adrenokortikotropiini test. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.