Neerupealiste ägeda puudulikkuse diagnoosimine

Neerupealiste puudulikkus - endokriinsüsteemi tõsine haigus, neerupealise koore primaarne häire (tuntud ka kui Addisoni tõbi) või selle sekundaarne häire, mille korral AKTH sekretsioon väheneb järsult ja neerupealise koore hormoonide funktsionaalne võime on halvenenud. Mis tahes lüli töö rikkumine põhjustab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi rikkumisi. See termin võib tähendada erinevat tüüpi hüpokortitsismi sümptomeid ja tüsistusi. Haigusele iseloomulik protsess on neerupealise hävitav käik.

Hormooni mineralokortikoidi tootmise puudus või vähenemine kutsub esile naatriumi ja vee koguse vähenemise, mis põhjustab keha kahjustamist ja dehüdreerib seda ning ringleva vere mass väheneb. Seda haigust leidub sageli keskmise ja vanema vanusega naistel ja meestel, seda täheldatakse lastel harva.

Haigused, mis põhjustavad neerupealise koore hävimist, võivad provotseerida sedalaadi haigusi: süüfilis, AIDS, tuberkuloos, lümfogranulomatoos, amüloidoos, erinevat tüüpi neerupealiste kasvajad.

Haiguse ajaloost on teada, et just Addison kirjeldas esmakordselt haiguse kulgu 1855. aastal, mida seostatakse tuberkuloosist pärit neerupealiste halb enesetunne - see seletab haiguse teist nime - Addisoni tõbi.

Neerupealiste puudulikkuse klassifikatsioon

Kaasaegne meditsiin eristab neerupealiste puudulikkuse 3 tüüpi: esmane, sekundaarne, tertsiaarne.

Esmane tüüp

Selle omaduste primaarne krooniline neerupealiste puudulikkus mõjutab esialgu neerupealisi ise. Seda tüüpi haigus on üks levinumaid neerupealiste puudulikkuse liike. Statistika kohaselt leitakse 90% kõigist sellise haiguse juhtudest.

Teisene ja tertsiaarne vorm

Sekundaarse ja tertsiaarse kroonilise neerupealiste puudulikkuse korral iseloomustab neid AKTH või kortikoliberiini sekretsiooni akuutne puudus, mida sekreteerib hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteem. Kõik see võib põhjustada neerupealise koore töövõime rikkumist või täielikku kaotust.

Meditsiinipraktikas on arstidel endiselt sõltuvalt haiguse sümptomite arenguastmest äge ja krooniline neerupealiste puudulikkus.

Neerupealiste puudulikkuse põhjused

Neerupealiste esmase pikaajalise puudulikkuse põhjused on järgmised haigused ja tegurid:

  • HIV-nakkus, süüfilis, seeninfektsioonid, tuberkuloos, mitmesuguste kasvajate metastaasid;
  • neerupealise koore autoimmuunne hävitamine, mis võib põhjustada endokriinsüsteemi teiste näärmete kahjustusi ja talitlushäireid;
  • iatrogeensed tegurid - antikoagulandravi, mis võib neerupealistes kahest küljest provotseerida hemorraagiat;
  • Itsenko-Cushingi tõvest tingitud neerupealiste eemaldamise operatsioon;
  • neerupealiste steroidogeneesi blokaatorite (klooditaan, spironolaktoon, aminoglutetimiid) kasutamine.

Neerupealiste primaarse kroonilise puudulikkuse peamine põhjus on peamiselt autoimmuunne adrenaliin. Seda tüüpi vaevuste uuringud näitasid, et patsientide veres tuvastati neerupealise koore erinevate komponentide antikehad. Neerupealiste puudulikkusega mõjutavad need antikehad peamisi ensüüme - steroidogeneesi ja 21-hüdroksülaase. Olles lokaliseeritud neerupealise koore rakkude endoplasmaatilises võrgus, kutsub see fragment esile reaktsiooni 17-hüdroksüprogesterooni muundamiseks 11-deoksükortisooliks kiirte tsoonis, mis tagab kortisooli sünteesi ja progesterooni muundamise reaktsiooni 11-desoksükortikosterooniks glomerulaartsoonis, see tagab aldumiini sünteesi..

60–80% -l primaarse kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidest tuvastatakse antikehad 21-hüdroksülaasi suhtes. Antikehade sisaldus veres sõltub haiguse enda kestusest.

Arstid ühendavad primaarset kroonilist ebaõnnestumist sageli teiste autoimmuunsete endokriinsete kõrvalekalletega. Meditsiinis nimetatakse seda autoimmuunseks polüglandulaarseks sündroomiks (APGS). Kvalifitseerige selliseid autoimmuunsete polüglandulaarsete sündroomide sorte:

  1. I tüüpi APGS - seda haigust esineb harva, seda iseloomustab autoimmuunne päranditüüp ja seda väljendatakse mukokutaanse kandidoosiga (see on lapsepõlves), kuid neerupealiste puudulikkus ilmneb hilisemates staadiumides;
  2. II tüüpi APGS on haigus, mida täheldatakse peamiselt täiskasvanutel, sagedamini naistel.

Neerupealiste primaarse kroonilise puudulikkuse põhjuseks umbes sajand tagasi oli tuberkuloos. Tänapäeval, kui arstid teavad selle haiguse kohta peaaegu kõike ja ravivad isegi selle kõige raskemaid vorme, on vaid 7–8% juhtudest, kus neerupealiste puudulikkuse põhjustajaks on tuberkuloos.

Neerupealiste primaarse puudulikkuse põhjustajaks võib olla üldine (geneetiline) haigus nagu adrenoleukodüstroofia. See haigus mõjutab neerupealise koore ja närvisüsteemi valget ainet. Haigus on haruldane, ainult ühel juhul 20 000 sündinud lapsest. Sageli leitakse mitmesuguseid selle haiguse vorme - see on peaaju vorm, see lekib tugevalt ja ilmneb alles vanemas eas (6–12 aastat).

Üsna haruldast haigust, millega kaasneb krooniline neerupealiste puudulikkus, võib nimetada metastaatilisteks neerupealiste kahjustusteks. Sageli on need suure raku pihiku ja bronhogeense kopsuvähi metastaasid, mis provotseerivad neerupealiste puudulikkust.

Neerupealiste probleemide kõige haruldasem põhjus on seeninfektsioon. Nende hulgas on järgmised: parakotsidomükoos, koktsididomükoos, blastomükoos.

Neerupealiste puudulikkuse peamised vormid on sekundaarne ja kolmanda astme krooniline puudulikkus. Neerupealise sekundaarse puudulikkuse tüüpilised häired ilmnevad võrdselt ka hüpofüüsi alatootmise ja hüpofüüsi jala kuju rikkumise tagajärjel. Teisene krooniline neerupealiste puudulikkus ilmneb ka üsna massilistes protsessides Türgi sadulaga (need võivad olla mitmesugused kasvajad ja tsüstid Sellari piirkonnas) ning operatiivse hüpofüsektoomiaga ja hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna kiiritamisel.

Teisese neerupealiste puudulikkuse põhjused

Neerupealiste sekundaarse puudulikkuse põhjused võivad olla ka:

  • hüpotalamuse isheemia ja hüpofüüsi;
  • hemorraagia hüpofüüsi ja muud vaskulaarsed haigused;
  • kavernoosne siinuse tromboos;
  • ainevahetushäired;
  • igasugune kiiritusravi, kirurgilised sekkumised, mis põhjustavad vigastusi.

Kolmanda neerupealise puudulikkuse põhjused

Kolmanda taseme kroonilise neerupealiste puudulikkuse põhjustajaks on teatud haiguste ravis kasutatavate glükokortikoidide muljetavaldavate annuste pikk kasutamine. ACGT ja KRH sekretsiooni puudumine põhjustab neerupealise koore häireid; atroofilised protsessid võivad alata, mis võib mitte pöörduda tagasi.

Neerupealiste puudulikkuse sümptomid

Neerupealiste puudulikkuse sümptomid võivad avalduda erinevatel etappidel erineval viisil.

Primaarne krooniline ebaõnnestumine ei toimu äkki ja kiiresti, seda iseloomustab:

  • naha pigmentatsiooni aeglane suurenemine;
  • sagedane väsimus (isegi väikseima füüsilise koormuse korral);
  • isutus ja selle tagajärjel - kehakaalu langus.

Selle tervisehäire peamised sümptomid on lihaste ja üldine nõrkus, valu ja valud kehas.

  1. Lihaste ja üldine rike võib esimestel etappidel esineda perioodiliselt mis tahes stressi ja depressiooni ajal. See võib kaduda pärast puhata (näiteks pärast öist und), kuid siis uuesti tagasi tulla, võib sellest kujuneda püsiv sümptom - asteenia. Selle tulemusega areneb sageli vaimne asteniseerumine. Selliste ebasoodsate tulemusteni viib ebaõnnestumine elektrolüütide ja süsivesikute ainevahetuses..
  2. Limaskestade ja naha hüperpigmentatsioon on ka neerupealiste puudulikkuse väljendunud sümptom. Haiguse intensiivsed sümptomid on haiguse väljakirjutamise tagajärg. Alustuseks võivad need kehaosad, mis on pidevalt avatud ja kõige sagedamini päikese käes, näiteks käed, nägu, kael, värvi muuta ja tumeneda. Peopesadesse võivad ilmuda hüperpigmenteeritud laigud, mis ulatuvad märgatavalt välja käte üldisest värvitasemest ning riietega suurima hõõrdumisega kohad võivad tumeneda. Igemete, huulte, pehme ja ka kõva suulae limaskestade hüperpigmentatsiooni ei ole alati võimalik tuvastada.
  3. Sageli leitakse patsientidel ja vitiligo (vanad laigud), kõik see toimub hüperpigmentatsiooni taustal. Suuruse järgi võivad need varieeruda väikseimast suurima, nende kontuurid võivad olla ebakorrapärase kujuga. Vitiligot võib leida ainult püsiva neerupealiste puudulikkusega patsientidest. Haiguse üheks varajaseks tunnuseks võib olla ka pikk päevitumine pärast päikese käes viibimist..
  4. Seedetrakti häired, millega kaasneb isutus, oksendamisrefleksid, iiveldus - need sümptomid võivad ilmneda varases staadiumis, järk-järgult suurenedes. Seedehäired on haruldased. Seda tüüpi sümptomite põhjustajaks võib olla pepsiini ja soolhappe väike tootmine, samuti kloriidi hüpersekretsioon soolepiirkonda. Keha kaotab järk-järgult naatriumi - see on tingitud kõhulahtisusest ja oksendamisest, mille tagajärjel - neerupealiste äge puudulikkus on tagatud. Arstid on juba märganud, et selle tulemusega nõuavad patsiendid sageli soolaseid toite..
  5. Püsiv märk on kaalulangus, mis võib varieeruda mõõdukast (4–6 kg) kuni märkimisväärse (15–30 kg), eriti kui inimene on pikka aega olnud ülekaaluline.
  6. Kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidel võivad sageli esineda hüpoglükeemilised seisundid. Sellised juhtumid tulevad äkki ja tühja kõhuga ning pärast sööki (eriti pärast süsivesikuterikka sööki) 2-3 tunni pärast. Selliste krampidega kaasneb nõrkus, higistamine.
  7. Neerupealiste puudulikkuse üks sümptomeid võib olla ka hüpotensioon, mis sageli avaldub isegi haiguse varases staadiumis. Selle tagajärjel võib tekkida minestamine ja peapööritus. Selle sümptomi põhjustajaks on naatriumisisalduse vähenemine inimkehas, samuti plasma mahu vähenemine.

Neerupealiste puudulikkuse diagnoosimine

Enne selle või selle diagnoosi määramist peab patsient läbima teatud uuringute ja analüüside seeria. Kuid on üks "aga". Patsiente, kellel on väljendunud neerupealise ägeda (kriisi) puudulikkuse sümptomid, tuleb ravida viivitamatult, isegi testi tulemusi ootamata. Sel juhul ei saa te mingil juhul aega maha tõmmata, sest kaalul on inimese elu. Võimaluse korral ja olemasoleva ajaga on võimalik kiiresti teha ACTH stimulatsiooni test, kuid on juhtumeid, kus peamiste sümptomite peatamiseks tuleb kõik uuringud ümber korraldada..

Juhusliku testiga patsiendil tuvastatakse sageli kortisooli madal sisaldus plasmas. Isegi kui kortisooli tase on normi piires, on see neerupealiste puudulikkusega patsiendi jaoks liiga madal..

ACTH-test

ACTH-test töötab üksikasjalikumalt ja informatiivsemalt. Kortisooli vastus ja kontsentratsioon ei suurene vastusena AKGT eksogeensele manustamisele primaarse kroonilise neerupealise puudulikkuse korral. Neerupealiste primaarset või sekundaarset puudulikkust on võimalik diagnoosida ACTH sisu järgi, st kui näitajad on madalad, siis on ACTH defitsiit, kõrge määr on Addisoni tõvega.

Insuliini hüpoglükeemia test

Insuliini hüpoglükeemiaga test on patsiendi sekundaarse hüperkortikismi diagnoosimiseks kõige täpsem meetod, mille korral kortisooli määr määratakse hüpoglükeemilise seisundiga, mille kutsub esile lühitoimelise insuliini kasutuselevõtt..

Patsiendile, kes on juba saanud glükokortikoide, saab seda tüüpi testi teha hommikul või vähemalt 12 tundi pärast süstimist.

Muud testid

Neerupealiste puudulikkuse kahtluse korral tehakse testid kilpnäärme tavapärasest funktsioonist, samuti soo näärmete funktsioonidest ja tehakse vereanalüüs; on vaja kindlaks teha vere glükoosi- ja kaltsiumitase. Arstid võivad tellida uriinianalüüsi ja röntgenpildi..

Kui vähimatki HIV-nakkuse kahtlust on, tuleks diagnoosi kinnitamiseks või ümberlükkamiseks teha ka analüüs..

Neerupealiste komplikatsioonid

Tüsistustega kaasneb neerupealiste ägeda puudulikkuse, tuntud ka kui kriis, progresseerumine. Selle tulemusega täheldatakse patsiendil sageli glükokortikoidide (neerupealise koore hormoonid) langust. Selline halvenemine võib ilmneda ebapiisavate hormoonide annuste või haiguse täieliku ravi puudumise korral. Arstid kvalifitseeruvad järgmiste neerupealiste puudulikkuse kriisi sümptomite hulka:

  • seedetrakti sümptomid ja ägenemised;
  • kardiovaskulaarsed sümptomid;
  • neuropsüühiline vorm.

Selliste sümptomite avastamisel on väga oluline pöörduda arsti poole õigeaegselt, sest kui patsienti ei pakuta kiiresti haiglasse ja neerupealiste puudulikkuse vajalikku ravi ei teostata, on patsiendil kõik võimalused surra..

Neerupealiste puudulikkuse ravi

Neerupealiste puudulikkuse ravimeetodi valiku määravad järgmised eesmärgid:

  • hormonaalse puudulikkuse asendamine;
  • haiguse põhjuse täielik kõrvaldamine.

Neerupealiste kroonilise puudulikkuse ravi ja selle haiguse põhjuste kõrvaldamine võib toimuda meditsiiniliselt, kiirguse ja kirurgia abil.

Tasub arvestada, et primaarse kroonilise neerupealiste puudulikkuse korral kasutatakse glükokortikoidi (prednisoon, hüdrokortisoon), aga ka mineralokortikoidi (fludrocortisone). Teisese kasutamise korral ainult glükokortikoid.

Ravimite annustamine sõltub patsiendi haiguse tõsidusest ja ka tervisest.

Teraapia positiivne mõju kutsub esile patsiendi heaolu selge paranemise. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist tasub jätkata hooldusravi.

Neerupealiste puudulikkuse prognoos ja ennetamine

Primaarse kroonilise neerupealiste puudulikkuse esinemissagedus varieerub nelikümmend kuni sada juhtu aastas miljoni inimese kohta. Patsientide vanus on keskmiselt 20–50 aastat, kuid ebaõnnestumine on kõige sagedasem 30–40-aastastel patsientidel.

Neerupealiste puudulikkuse sümptomitega inimesed ilma ravita ei tunne end normaalselt ja juhivad normaalset eluviisi. Ja õigeaegse ja õige ravi korral saavad nad sama kestuse ja elukvaliteediga täiesti normaalselt elada, peate lihtsalt valima õige kortikosteroidide annuse. Neerupealiste puudulikkuse prognoos on väga soodne, kui asendusravi viidi läbi asjatundlikult ja mis kõige tähtsam õigeaegselt. Prognoos võib halveneda, kui esinevad kaasnevad autoimmuunhaigused. Adrenoleukodüstroofia prognoosi osas on tulemus halb, selle moodustab haiguse kiire progresseerumine, eriti närvisüsteemis, mitte neerupealiste puudulikkus.

Mis puudutab neerupealiste puudulikkuse ennetamist, siis meditsiinis spetsiaalset sellist teraapiat ei ole. Kui selline haigus on perekondlik (kaasasündinud), on võimalik meditsiiniline geneetiline nõustamine. Kõigepealt on oluline haigus õigeaegselt ära tunda. Neerupealiste puudulikkusega patsientidel on kirurgiliste sekkumiste, sünnituse või raseduse ajal neerupealiste puudulikkusega patsientidel hõlpsasti ennetatav ägeda hüpokortikismi esimeste tunnuste ja kriisi edasine areng. Sellistel juhtudel on haiguse ennetamiseks ette nähtud ravimid DOXA ja glükokortikoidid.

Fertiilses eas naine peaks hoiduma alkoholi ja tubakatoodete kahjulikest mõjudest, mis on suurepärane neerupealiste kaasasündinud alaarengu ja neerupealiste edasise puudulikkuse ennetaja..

Neerupealiste puudulikkuse diagnoos

Neerupealiste puudulikkuse laboratoorne diagnoos

V.V. Fadeev, G.A. Melnitšenko

MMA endokrinoloogia osakond sai nime NAD. Sechenova

Väljaande aluseks on tööde materjalid:

Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Neerupealiste puudulikkuse laboratoorse diagnoosimise alused (loeng). // Kliiniline labor. diagnostika. - 1997. - N 8. - S. 25 - 32.

Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Neerupealiste puudulikkuse laboratoorne diagnoos. // Probl. Endokrinool. - 1997. - T. 43, N 5. - S. 39 - 47.

I. Üldsätted, klassifikatsioon

Neerupealiste puudulikkus (NN) on kliiniline sündroom, mille põhjustab neerupealise koore hormoonide ebapiisav sekretsioon, mis on hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi (GGNS) ühe või mitme osa talitlushäire tagajärg. NN-i mõiste laia tõlgendamise korral hõlmab see sündroom lisaks õigele hüpokortisolismile ka neerupealise koore kaasasündinud talitlushäireid (VCD, kaasasündinud adrenogenitaalne sündroom), isoleeritud hüpoaldosteronismi ja mõnda muud veelgi haruldaset haigust. Kuid reeglina tähendab see termin hüpokortisolismi variante, mille etioloogia ja patogenees on erinevad. Autoimmuunse ja tuberkuloosse etioloogia primaarset kroonilist neerupealiste puudulikkust (1-CNI) tuntakse paremini kui Addisoni tõbe, mis sai nime inglise arsti Thomas Addisoni järgi, kes kirjeldas esmakordselt haiguse kliinilist pilti 1855. aastal..

Kroonilise neerupealiste puudulikkuse klassifikatsioon

I. Esmane CNN

  1. Neerupealise koore autoimmuunne hävitamine (85% kõigist 1-NN juhtudest [27]).
  2. Tuberkuloos, amüloidoos, seeninfektsioonid, süüfilis, kasvaja metastaasid, HIV-ga seotud kompleks, adrenoleukodüstroofia.
  3. Iatrogeenne 1-CNN (kahepoolne adrenalektoomia Itsenko-Cushingi tõve korral, kahepoolne neerupealiste hemorraagia koos antikoagulandraviga).

II. NN keskvormid.

  1. Teisene HNN (2-HNN). Selle põhjuseks on hüpofüüsi patoloogia ja see ilmneb hüpopituitarismi mis tahes põhjuste tagajärjel.
  2. Tertsiaarne HNN (3-HNN). Kasvajad, isheemilised ja muud hüpotalamuse piirkonna kahjustused.

1-CNN areneb neerupealise koore kahepoolse hävimise tagajärjel ja on suhteliselt haruldane haigus - 40–60 uut juhtu 1 miljoni täiskasvanu kohta aastas [27]. NN tsentraalsed vormid võivad tuleneda AKTH tootmise puudulikkusest hüpofüüsi (2-CNN) ja / või kortikotropiini vabastava hormooni (CRH) ja võib-olla ka teiste AKTH sekretsiooni hüpotalamuse stimulaatorite (3-CNN) poolt. HH tsentraalsete vormide tegelik sagedus pole teada, kuid selle kõige tavalisem põhjus on HHF-i pärssimine kroonilise glükokortikoidravi ajal. CNF-il on lai valik kliinilisi ilminguid, mille raskusaste varieerub ulatuslikest hemodünaamilistest häiretest kuni subkliiniliste funktsioonihäireteni, mis võivad avalduda ainult tugeva stressi taustal. Sellega seoses on ülioluline NN laboratoorsed diagnoosid, mida arutatakse meie töös.

Kõige tavalisemad kliinilised olukorrad, kus HH tuvastamiseks on vaja uurida GNSS-i funktsionaalset olekut, on järgmised:

1. Patsientide läbivaatus, kellel on HH kliinilised tunnused või selle kahtlus. Uuringu eesmärk on välja selgitada neerupealise koore poolt tekitatava kortisooli piisavus. Pärast NN-i diagnoosi kindlaksmääramist on vaja kindlaks teha GNSS-i kahjustuse tase. Kõigil neil ülesannetel on erinevad diagnostilised testid..

2. Patsientide uurimine, kellel on suur oht NN tekkeks. Kõige tavalisem riskifaktor on pikaajaline ravi glükokortikoidhormoonide preparaatidega, millele järgnevad mitmesugused hüpotaalamuse-hüpofüüsi haigused, eriti kui on tehtud neurokirurgilisi sekkumisi või kiiritusravi.

LV-i laboratoorsed diagnoosid põhinevad GNSS-i toimimise kolmel põhiprintsiibil:

1. Negatiivse tagasiside abil vähendab kortisool AKTH sekretsiooni hüpofüüsi ja KRH hüpotalamuse poolt.

2. Neerupealise koore peamine sekretoorne ja troofiline regulaator on ACTH. ACTH puudulikkuse lühike kestus põhjustab kortisooli sekretsiooni pöörduvat pärssimist, tulevikus muutuvad need muutused pöördumatuks.

3. GGNS-i saab aktiveerida mitmesuguste farmakoloogiliste ja / või füsioloogiliste stiimulite abil, mida praktikas kasutatakse selle võimalike funktsionaalsete reservide määramiseks.

II. Kortisool ja selle metaboliidid

Kortisooli normaalne tootmine on tingitud kogu GNSSi koordineeritud toimimisest. Päeva jooksul toimub hormooni vabanemine pulseerivas režiimis ja saavutab kõrgeima taseme varajastel hommikutundidel. Kortisooli tootmine neerupealise koore poolt aktiveeritakse, kui hormooni tase plasmas langeb, samuti vastusena füsioloogilistele stressoritele, näiteks hüpoglükeemiale. Autonoomse testina kontrollitakse kortisooli taset kella 6–8 hommikul. Lisaks tehakse see kindlaks erinevate dünaamiliste testide raames, mis uurivad GNSSi olekut. Tuleb meeles pidada, et mitmed glükokortikoidipreparaadid, eriti hüdrokortisoon (kortisool), kortisoon ja metüülprednisoloon (medrol, urbasoon), reageerivad endogeense kortisooliga, mis nõuab tühistamist vähemalt 24 tundi enne uuringut. Deksametasoon ei anna sellist ristreaktsiooni, kuid tuleb arvestada, et see on hüpofüüsi kõige tõhusam AKTH sekretsiooni inhibiitor. Vereplasmas on suurem osa kortisooli (80%) seotud spetsiifilise kortikosteroide siduva globuliiniga - transkortiiniga, mille taseme kõikumine võib mõjutada ka kortisooli taseme määramise tulemusi [2]. Östrogeenid (sealhulgas rasestumisvastastes vahendites sisalduvad) stimuleerivad maksas transkortiini tootmist, mille tulemuseks on kortisooli üldise taseme tõus. Maksatsirroosi, nefrootilise sündroomi, türeotoksikoosi ja paljude muude haigusseisundite korral väheneb plasma transkortiini sisaldus, kuid see ei mõjuta alati kortisooli taset plasmas.

Mitme aastakümne vältel hinnati neerupealiste glükokortikoidide funktsiooni 17-hüdroksükortikosteroidide igapäevase eritumisega uriiniga (Porter-Zilberi reaktsioon). Vaatamata asjaolule, et 70–80% kortisooli eritunud metaboliitidest kuulub 17-ketogeensete steroidide (kortool, kortoloon) fraktsiooni, sisaldab 17-ACS kõige füsioloogiliselt olulisemaid steroide - kortisooli, kortisooni, 11-desoksükortisooli ja nende tetrahüdroforme. Tavaliselt on 17-ACS eritumise tase täiskasvanutel umbes 8,2–22 μmol (3–8 mg) päevas. Vaatamata selle uuringu üsna madalale diagnostilisele väärtusele kirjeldatakse selle tulemusi tänapäevastes töödes jätkuvalt, et võrrelda neid eelmiste aastate kirjanduse andmetega. Veel vähem informatiivne on hinnang 11-hüdroksükortikosteroidide igapäevase eritumise kohta, mille fraktsioon sisaldab lisaks kortisoolile ja kortisoonile ka kortikosterooni. 11-ACS eritub uriiniga tavaliselt 250–830 nmol päevas. Lisaks on kortikosteroidi metaboliitide plasmakontsentratsiooni uurimiseks mitmesuguseid võimalusi, sealhulgas dünaamiliste testide osana (vt allpool). Veelkord tuleb rõhutada, et 17-ACS ja 11-ACS taseme määramine on mitteinformatiivsed meetodid, mida tänapäeval ei tohiks kasutada nii neerupealiste patoloogia diagnoosimisel kui ka kliinilises meditsiinis üldiselt.

III. Kaudsed laboratoorsed andmed

Neerupealiste funktsiooni kaudse hindamise ja kliinilises praktikas võib asendusravi adekvaatsuse hinnanguliselt põhineda kortikosteroidide ja nende valmististe mineralokortikoidsel mõjul. Neerutuubulite tasemel tegutsev kortisool (rääkimata aldosteroonist ja ühel või teisel määral enamikust sünteetilistest steroididest) suurendab naatriumipeetust ja kaaliumi eritumist uriiniga. Seega on hüpokortikismile iseloomulik erineva raskusastmega hüperkaleemia ja hüponatreemia. Glükokortikoidide puudulikkuse tagajärg on hüpoglükeemia. Lisaks sellele täheldatakse veres sageli normokroomset või hüpokroomset aneemiat, mõõdukat leukopeeniat, suhtelist lümfotsütoosi ja eosinofiiliat. ESR suureneb ainult samaaegse põletikulise protsessi korral [1].

IV. Vaba kortisooli eritumine uriiniga

RIA, kasutades väga spetsiifilisi antikehi, mis seostuvad ainult kortisooli D-ringiga, välistab ristreaktsiooni teiste steroididega. Vaba kortisooli eritumine neerupealiste kaudu moodustab vähem kui 1% selle päevasest sekretsioonimahust, kuid see peegeldab viimast piisavalt. Addisoni tõve üksikasjaliku kliinilise pildi taustal näitab vaba kortisooli madal sisaldus ööpäevases uriinis (normaalne: 55–250 nmol (20–90 μg) päevas), mis näitab NN-i ja tingib vajaduse alustada asendusravi..

Selle meetodi väärtus HH diagnoosimisel on siiski samuti piiratud, kuna 20% HH patsientidest on normaalne vaba kusekortisooli sisaldus veres [35].

V. Hommikortisooli tase

Neerupealise koore funktsionaalse seisundi hindamiseks on pikka aega kasutatud hommikuse plasma kortisooli taseme määramist, kuna see tase peegeldab GNSSi maksimaalset aktiivsust. NN juuresolekul saab siiski määrata kortisooli normaalse taseme - 9-25 μg% (0,24 - 0,69 μmol / L). Ühes uuringus oli 15% -l dokumenteeritud HH-ga patsientidest hommikukortisooli sisaldus 9–19 μg% [35]. Kui võrrelda hommikukortisooli taset teiste uuringute tulemustega, leiti, et 51-l patsiendil 52-st, kus see oli 11 μg% (0,3 μmol / L), ei tuvastanud insuliinitaluvuse test (ITT) mingit patoloogiat [11]. Teises uuringus oli ITT negatiivne kõigil patsientidel, kelle kortisoolitase oli üle 14 μg% (0,39 μmol / L) [38]. Ei ole soovitatav anda konkreetsest laborist rebitud piirjoont, kuid võib kindlalt öelda, et hommikuse plasma kortisooli tase üle 19 μg% (0,53 μmol / L) välistab NN ja sellised patsiendid ei vaja selles osas täiendavat uurimist [10].. Hommikortisooli normaalset taset peetakse neerupealiste normaalse funktsiooni markeriks pärast hüpofüüsi operatsioone ja pikaajalist glükokortikoidravi. Näidati, et mõni päev pärast hüpofüüsi operatsiooni on kortisooli hommikune tase üle 9 μg% (0,25 μmol / L) soodne ja veel 2-3 päeva pärast on neil patsientidel võimalik tuvastada normaalne reaktsioon ITT-s [40]. Vastuoluline on hommikukortisooli taseme määramise informatiivsus kroonilise glükokortikoidravi saavatel patsientidel. Ainult pooled neist, mille kortisoolitase oli üle 5 μg% (0,14 μmol / L), näitasid edasisel uurimisel, et KRH manustamine on piisav [32]. Siiski tuleb märkida, et kortisooli tase 5 μg% valiti selles uuringus üsna madalaks. Enamik teadlasi väidab, et kortisooli tase, mis on alla 3 μg% (0,08 μmol / L), on HH jaoks absoluutselt diagnostiline [11,32,40]. Nii selgub kortisooli hommikuse taseme uuringu vähene informatiivsus - paljudel patsientidel on selle piirväärtused, see tähendab umbes 3–19 μg%, mis vajab edasist uurimist. Sellegipoolest on NN-i kahtlusega patsientide uurimisel vereplasmas kortisoolitaseme lihtne tehniline määramine esimese astme test. Normaalsete, piiripealsete või väga madalate näitajate tuvastamine patsientidel võimaldab teil olukorras kiiresti navigeerida ja teha kindlaks täiendava uurimise teostatavus.

VI. Kortisooli taseme meelevaldne määramine

Kortisooli taseme uurimine suvalisel ajahetkel (mitte hommikul) on soovitatav ainult kiireloomuliste näidustuste korral [10] tõsise stressi korral, kui ühelt poolt on GNSS maksimaalselt aktiveeritud ja teiselt poolt pole aega hommikuti oodata ega dünaamilist uuringut läbi viia (stimuleeriv). testid). Ägeda HH diagnoos tehakse tavaliselt kliinilise pildi põhjal. Selles osas võib aidata iseloomuliku düselektrolüteemia (hüperkaleemia, hüponatreemia) tuvastamine. Ägeda HH kahtluse korral tuleb kohe pärast vereproovide võtmist alustada asendusravi. Kui selleks kasutatakse deksametasooni, ei mõjuta see tulevikus vajaliku sünapteenitesti tulemusi.

Kortisooli taset alla 18 μg% (0,49 μmol / L) peetakse ägeda füsioloogilise stressi korral ebapiisavalt madalaks [25]. Autorid tegid selle järelduse järgneva lühikese sünapteeni testi põhjal. Kortisooli tase raskelt haigetel patsientidel on väga erinev. Teatatud on kortisooli sisaldusest vastavalt 22, 40 ja 15 μg% seedetrakti verejooksu, hingamispuudulikkuse ja sepsisega patsientidel [10]. Alla 13 μg% (0,36 μmol / L) raskelt haigete patsientide plasmakortisooli tase on prognostiliselt ebasoodne: kõrge suremus, tavaliselt AKTH stimulatsiooni ebapiisav reageerimine [25]. Andmeid on patsientide kohta, kelle tõsine kortisoolitase oli 5 μg%, ja täiendav ACTH-test näitas neerupealise koore normaalset sekretoorset vastust [17]. Seega näitab kortisooli tase tugeva stressi korral (suvalisel ajahetkel) alla 5 μg% NI, 5–13 μg% piires olev tase võimaldab suure tõenäosusega vihjata NN-ile ja dikteerib võimaliku ohu tõttu glükokortikoidravi vajadust. olukord. Tase 13-18 mcg% - piirjoon, nõuab dünaamilist kontrolli ja glükokortikoidide ajutist manustamist [10].

Praktilise arsti tegelikus töös piiravad need uuringud sageli diagnostilist otsingut (vt skeem 1). Selline olukord on võimalik ainult ereda, klassikalise kliinilise pildi korral, mis vastab väljendunud ja tüüpilistele laboratoorsetele nihketele..

Kliiniline näide 1.

Patsienti A., 35-aastast, jälgiti MMA endokrinoloogiakliinikus poolteist aastat keskmise raskusastmega primaarse hüpotüreoidismi diagnoosiga autoimmuunse türeoidiidi tagajärjel ja ta sai asendustaluvuse L-türoksiiniga annuses 100 μg. Seoses heaolu järkjärgulise halvenemisega viidi ta haiglasse.

Kaebused: tugev nõrkus, võimetus kanda tavalisi koormusi, kaalulangus 9 kg viimase kuue kuu jooksul, naha tumenemine, pidev soolaste toitude iha koos halva isuga, ebamugavustunne epigstraalses piirkonnas, ebastabiilne väljaheide. Pearinglus pastellist tõusmisel, sagedane pulss, südame töö katkestuste tunne.

Anamneesist: viis aastat tagasi diagnoositi patsiendil järelkontrolli käigus rauavaegusaneemia (Hb - 85 g / l, OZHSS - 105 μmol / l), mis oli aluseks põhjalikule uuringule, milles diagnoositi primaarne hüpotüreoidism (TSH - 38 μI / ml).Türeoglobuliini antikehade tase on 110,43 U / ml. Piisava asendusravi taustal saavutati tervise ja laboratoorsete näitajate normaliseerimine. Pärast 2 aastat sünnitas ta terve lapse. Viimase kuue kuu jooksul on kasvanud üldine nõrkus, millega järk-järgult on liitunud kõik kirjeldatud kaebused.

Uurimise ajal: kaal 46 kg, kõrgusega 168 cm.Kontrollimisel on naha, eriti kaela, õlgade, peopesa voldide, kubemepiirkonna, raske difuusne hüperpigmentatsioon, suu limaskesta tume värvus. HELL - 80/60 mm Hg, pulss - 98 lööki / min. Südamehelid on selged, vesikulaarne hingamine, palpatsioonil - mõõdukas hajus valulikkus epigastimaalses piirkonnas. Kilpnäärme palpatsioon on tihe, ultraheliga - 24 cm 3. EKG: AV blokaadi I aste, madal pinge kõigis juhtmetes, suhteliselt kõrge ja terava hambaga T. Labor: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / l, K + - 5,7 mmol / l, glükoos - 3 5 mmol / L, TSH - 1,1 μMU / ml, plasma kortisool (8,00) - 6,4 μg%, vaba kortisooli eritumine uriiniga päevas - 16 nmol / päevas.

Esitatud andmete põhjal diagnoositi patsiendil 1-NN ja ta alustas asendusravi.

Kommentaarid: Melasma näitab HH esmast geneesi. Autoimmuunse türeoidiidi ja autoimmuunse geneesi Addisoni tõve üsna tüüpiline kombinatsioon on umbes 10% viimase juhtudest, mida nimetatakse autoimmuunseks polüglandulaarseks Schmidti sündroomiks.

VII isuliinitaluvuse test (ITT)

ITT on üks vanimaid, kuid pole tänapäeval kaotanud oma tähtsust NN-testide diagnoosimisel, mis võimaldab teil korraga uurida kogu GNSS-i integreerivat terviklikkust. Hüpoglükeemiline stress on tugev kaudne kortisooli sekretsiooni stimulaator, mida vahendavad hüpotalamuse keskuste aktiveerimine ja hüpofüüsi kortikotroopne funktsioon..

Lühitoimelist insuliini manustatakse intravenoosselt annuses 0,1–0,15 Ü / kg. Kui patsiendil on teatud geneesis insuliiniresistentsus (näiteks akromegaalia korral), võib insuliini annust suurendada. Tuleb meeles pidada, et insuliini annus alla 0,1 Ü / kg ei põhjusta GGNS piisavat aktiveerimist [19]. Nagu sünatseeni testis (vt allpool), ei ole ITT-s kõige olulisem näitaja kortisooli taseme tõus baasväärtusest, vaid selle tipptase, mis peegeldab adekvaatsemalt GNSSi funktsionaalse reservi võimeid [8]. Neerupealiste normaalne funktsioon peegeldab kortisooli taseme tõusu testi ajal üle 18 μg% (0,5 μmol / L) [10,26]. NN diagnoositakse juhul, kui kortisooli tipptase ei jõua 18 μg% -ni ja areneb hüpoglükeemia (40 mg% = 2,2 mmol / L). Harvadel juhtudel võib HH kliiniliste tunnuste esinemisel ITT olla negatiivne. Seda demonstreeriti 6 inimesest koosnevas rühmas, kus vaatamata hüpokortisoleemiale ja HH sümptomite taandumisele määrati glükokortikoidravi korral kortisooli taseme piisav tõus hüpoglükeemia vastuseks [39]. Sellegipoolest peetakse ITT tundlikuks testiks, mis uurib GNSSi funktsionaalset seisundit, eriti hüpofüüsi kortikotroopsete varude tuvastamise osas patsientidel, kellel on oht 2-NN tekkeks [10,30]. ITT peamine puudus on selle potentsiaalne oht tõsise hüpoglükeemia tekkeks, millega võib kaasneda veresoonte kokkuvarisemine olemasoleva NN-iga, see tähendab, et võib esile kutsuda addisoni kriisi. Eakate patsientide, samuti olemasolevate kardiovaskulaarsete ja muude raskete patoloogiate korral on ITT vastunäidustatud.

VIII sünatseeni stimuleerimise test

Sinacten (kortrosiin, b 1-24 -kortikotropiin) on ühend, mis koosneb kogu loodusliku ACTH 39-aminohappekompositsiooni esimesest 24-st ja millel on kõik selle farmakoloogilised omadused, st stimuleerib neerupealise koore normaalse funktsionaalse oleku korral biosünteesi. kortikosteroidid. HH diagnoosimisel on klassikaline uuring stimulatsioonitesti plasmakortisooli taseme uuringuga 30 ja 60 minutit pärast 250 mg (25 ühikut) sünaktieni 5 ml füsioloogilise lahuse intravenoosset manustamist. See test võimaldab teil aga uurida ainult neerupealise koore funktsionaalset terviklikkust ja ainult kaudselt otsustada kogu GGNS-i seisundi üle, kuna sellises annuses ja sellise aja jooksul ei ole ACTH-l aega neerupealise koorele troofilisi efekte avaldada, põhjustades ainult hädaolukorrast sekretoorse vastuse. AKTH produktsiooni piisavalt pika rikkumisega hüpotaalamuse-hüpofüüsi patoloogia tagajärjel kaotavad neerupealised oma võime reageerida lühiajalisele eksogeensele stimulatsioonile. Seoses lühikese sünatseenitestiga käsitletakse peamiselt kahte küsimust: esiteks testis hinnatud näitajad (kortisooli piik või selle taseme suhteline tõus) ja teiseks diagnostilised kriteeriumid.

Varem omistati mõlemale näitajale tähtsust, kuid nagu selgus, plasma kortisooli taseme suhteline tõus (see tähendab protsentides baasväärtusest), pole see näitaja kuigi usaldusväärne [10]. Ühes uuringus näidati, et kolmandikus normaalsest kontrollrühmast tõusis kortisooli sisaldus plasmas vastusena AKTH manustamisele vähem kui 7 mg% [36]. Kuna kortisooli suhteline suurenemine on pöördvõrdeline selle baastasemega, on see tõus hommikul väike, kui endogeense AKTH ja kortisooli tase on maksimaalne [20,23]. Maksimaalne tase, milleni kortisool saavutab vastusena sünatseeni sissetoomisele, on väärtuslikum näitaja, mis võimaldab meil hinnata neerupealiste funktsionaalset seisundit [3,10]. Seega ei tohiks keskenduda ainult ühele kortisoolitaseme suurenemisele sünaktireeniga testimisel, nagu soovitavad mitmed juhised [1,2]..

Kortisooli tõusu tasemele 15-25 μg% (0,42-0,69 μmol / L) sünaktireeniga katses peetakse normaalse neerupealise reageerimise kriteeriumiks stimulatsioonile [10]. Kortisooli tase 18–20 μg% (0,5–0,55 μmol / L) on kirjanduses hea tõendusmaterjaliga [36]. Lühikese sünapteeni testi väärtus on näidatud töödes, võrreldes selle tulemusi teiste dünaamiliste uuringute tulemustega. Ainult 8 juhul 200-st HH suhtes uuritud inimesest sünaktireenitesti ja ITT tulemused erinesid. Kuuel juhul olid need erinevused kas ebaolulised või olid seotud ebapiisava reageerimisega hüpoglükeemiale. Kahel juhul, kui patsientidel oli hüpofüüsi akuutne talitlushäire, ei tuvastanud sünatseeni test patoloogiat, samas kui ITT tunnistas NN-i [22]. Need juhtumid näitavad nähtust, kui mõne nädala jooksul pärast iseenda ACTH sekretsiooni säilib neerupealise koore võime reageerida normaalselt AKTH eksogeensele manustamisele [13]. Nagu näidatud, võib hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi esmakordselt diagnoositud (värskete) haiguste korral sünaktiiniga test olla valenegatiivne võrreldes positiivsete ITT tulemustega [4]. Kõige tavalisem kliiniline olukord, mille korral sünapteeni testi ei näidata, on operatsioonijärgne periood pärast hüpofüüsi neurokirurgilist sekkumist, kui võib olla häiritud endogeense AKTH sekretsioon ja neerupealise koorega ei ole veel hüpo- ega atroofiat. Sellises olukorras on soovitatav määrata kortisooli hommikune tase, samuti viia läbi metirapooni test või ITT. Viimasel testil, kuigi see on AKTH reservide uurimise osas tundlikum, on sellel palju vastunäidustusi. Sellega seoses pakuti alternatiivina standardsele testile 250 mg sünapteeniga testi 5 mg sünapteeniga, mis, nagu selgus, oli selles olukorras tundlikum kui esimene. 26-st patsiendist, kellel ITT näitas AKTH-varude vähenemist, leidis 250 mg sünapteeniga tehtud test NN-i ainult 18-st, samas kui 5-mg-ga test 22-st patsiendist, kellel oli päev varem hüpofüüsi neurokirurgia [30]. Kuu aega pärast sekkumist näib valitud meetod olevat tavaline sünatseeni test, ehkki selle valenegatiivseid tulemusi võrreldes ITT-ga on kirjeldatud ja 3 kuud pärast operatsiooni [6].

Neerupealiste suhtelise puudulikkuse kõige tavalisem põhjus on GGNS-i supressioon glükokortikoidide pikaajalise eksogeense manustamise kaudu [10]. Peamine küsimus seoses selliste patsientidega on nende võime taluda tugevat stressi põhjustavat mõju, sealhulgas kirurgilisi sekkumisi, ilma glükokortikoide täiendavalt välja kirjutamata. Kortisooli taseme normaalne tõus vastusena sünaktireeniga stimuleerimisele korreleerub hästi kortisooli tasemega, mis määratakse operatsiooni ajal [18]. Lisaks näitasid perioperatiivsel perioodil sünapteeni ebanormaalse ravivastusega patsiendid kortisooli taseme madalamat tõusu kui need, kellel sünaktireeni normaalne vastus oli, kuid ITT ja metirapoontesti patoloogiliste tulemustega [15].

Seega on lühike sünatseeni test tänapäeval HH diagnoosimisel nn kuldstandard, välja arvatud hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi de novohaiguste juhtumid (kõigepealt räägime seisunditest pärast hüpofüüsi operatsiooni). Kortisooli suurenemine testi jooksul 18 μg% -ni (0,5 μmol / l) või rohkem on piisav. Selle taseme väikest langust 13–17 μg% -ni (0,36–0,47 μmol / l) tuleks korrata. Asendusravi alustamise vajaduse üle otsustatakse individuaalselt, sõltuvalt NN-i kahtluse kaalust [10,24].

2. kliiniline näide.

Patsient V., 45-aastane, lubati MMA endokrinoloogiakliinikusse üldise nõrkuse, peavalude, halva une kaebustega.

Anamneesist: haigestusin kuus kuud tagasi, kui viimase 5–7 aasta jooksul aset leidnud pideva alkoholitarvitamise taustal ilmnes pärast järjekordset ülemäärast naha värvumist icteric, anoreksia, sagedane oksendamine, väljaheidete kergendamine ja uriini tumenemine. Elukoha uurimisel gastroenteroloogia osakonnas diagnoositi äge alkohoolne kolestaatiline hepatiit. Patsiendi seisundit peeti tõsiseks. Viidi läbi massiline võõrutusravi, mis hõlmas kahte plasmafereesi seanssi ning kümnepäevast hepariinravi kuuri päevases annuses umbes 40 000 ühikut. Selle taustal hakkas seisund esimestel päevadel paranema, kuid kümnendal päeval see halvenes järsult, nõrkus suurenes märkimisväärselt, rõhk langes 80/55 mmHg-ni ja petehhiaalsete täppidega lööbed ilmnesid kogu kehas. Olukorda peeti hepariini üledoosiks ja rõhk stabiliseerus ainult prednisolooni ja plasmat asendavate lahuste infusiooniga. Hormonaalne uuring näitas kortisooli plasmakontsentratsiooni langust 6 μg% -ni, mille kohta määrati kortisoon annuses 50 mg päevas, mille korral normaliseerus seisund järk-järgult. Patsient suunati kliinikusse nende kaebustega spetsialiseeritud järelkontrolli ja ravi valimiseks.

Uurimise ajal: pikkus 181, kaal 92 kg (suurenenud toitumine), nahk on puhas, hüperpigmentatsiooni ei tuvastatud. Südame löögisagedus - 72 lööki / min, vererõhk 110/70 mmHg. Füüsilise ja rutiinse laboratoorse uuringu käigus patoloogilisi muutusi ei tuvastatud. Diagnostilistel eesmärkidel kliinikusse vastuvõtmisel kortisoon tühistati. Selle taustal ei täheldatud kliinilist dünaamikat, hoolimata vaba kortisooli eritumisest uriiniga märkimisväärselt vähenenud - kuni 26 nmol / päevas. Ülaltoodud andmed seavad kahtluse alla neerupealiste puudulikkuse varem kindlaks tehtud diagnoosi. Viidi läbi lühike sünaktiini test. Kortisool: algselt - 7 μg%, 30 minuti pärast - 10 μg%, 60 minuti pärast - 9,5 μg%. ACTH sisaldus plasmas on 115 pg / ml. Patsiendil diagnoositi 1-HH ja kortikosteroidravi jätkati. Seejärel selgus neerupealise NMR-kuvamisel vasaku suuruse oluline vähenemine ja parema neerupealise puudumine.

Kommentaarid: petehhiaalse lööbe episoodi, millega kaasnes vererõhu langus, peeti ägeda neerupealise puudulikkuse rünnakuks, mis arenes välja neerupealiste verejooksu tagajärjel massilise hepariinravi taustal. Edasised tsicatricial muutused ja neerupealiste kortsud andsid iseloomuliku NMR tomograafilise pildi..

IX. Metirapone test

Metirapone (metopyrone) test uurib hüpofüüsi AKTH funktsionaalsete reservide olemasolu. Metirapoon pärsib neerupealiste ensüümi 11 b-hüdroksülaasi, mis tagab 11-deoksükortisooli (aine S) muundamise kortisooliks, mis on neerupealiste steroidogeneesi viimane etapp. Kuigi 11-desoksükortisool omab glükokortikoidi aktiivsust, ei inhibeeri see hüpofüüsi poolt AKTH tootmist. Tavaliselt põhjustab metirapooni võtmisel kortisooli produktsiooni blokeerimine AKTH sekretsiooni stimuleerimist, mis omakorda aktiveerib ensüümiploki suhtes proksimaalset steroidogeneesi ja viib ülemäärase 11-deoksükortisooli kogunemiseni. NN-iga seda ei juhtu..

Klassikalises vormis (Liddle jt) seisneb metirapooni testis annuses patsiendile 500–750 mg ravimit osse 6 korda iga 4 tunni järel (kokku 3–4,5 g) koos 17-ACS sisalduse määramisega uriinis (millest üks fraktsioon on 11-deoksükortisool) järgmise kahe päeva jooksul [21]. NN-i näitab 17-ACS-i sisalduse suurenemine päevases uriinis vähem kui 2-3 korda algsest tasemest. Järgnevalt pakuti välja metirapooni testi lihtsamat modifikatsiooni. Patsient joob ravimit annuses 30 mg / kg samaaegselt öösel kell 24.00. Järgmisel hommikul kell 8.00 võetakse verd kortisooli ja 11-desoksükortisooli sisalduse määramiseks selles [37]. Kuna metirapon võib potentsiaalselt esile kutsuda ägeda HH, tehakse test ainult haiglaravil olevatel patsientidel. Pärast vereproovide võtmist manustatakse tõenäolise HH-ga patsientidele profülaktiliselt prednisooni või hüdrokortisooni [10]. GNSSi normaalset funktsiooni peegeldab 11-deoksükortisooli tase üle 7 μg% (0,19 μmol / L), sõltumata kortisooli paralleelsest tasemest [37]. NN diagnoositakse juhul, kui 11-deoksükortisool ei saavuta 7 μg% taset ja määratakse madal kortisoolitase (2–5 μg% = 0,06–0,14 μmol / L). Viimane näitab 11 b-hüdroksülaasi piisavat blokeerimist. Kui 11-hüdroksükortisooli tase on alla 7 μg% ja kortisooli tase ületab 5 μg%, ei saa katsetulemustest järeldusi teha..

NN diagnoosimise osas on metirapooni test ilmselt kõige tundlikum [10]. Ühes uuringus võrreldi metiropooni, sünapteeni ja ITT diagnostilist väärtust patsientidel, kellele tehti hüpofüüsi operatsioon, ja patsientidel, kes said pikka aega glükokortikoidravi. Kuuel juhul 25-st olid testi tulemused erinev. Nendest kuuest juhtumist osutus sünatseeni test positiivseks, ITT kolmeks ja metirapone test neljaks [12]. Teises töös uuriti GNSS-i funktsionaalset seisundit 31 patsiendil, kellel oli hüpofüüsi kiiritatud, samal ajal määrati kortisoolitase ning tehti ka sünapteeni, KRH ja metirapooniga testid. Kõigil patsientidel olid hommikukortisooli tase, samuti AKTH ja KRG testide tulemused normi piires, samas kui metirapooni test oli positiivne 35% juhtudest [5]. Sel juhul selgus GNH düsfunktsiooni kliiniline tähtsus. Seega on metirapooni testi kõrge tundlikkus väljaspool kahtlust, kuid selle spetsiifilisus nõuab täiendavat uurimist..

Metirapoontesti tulemusi võib moonutada glükokortikoidide, fenütoiini (difeniini) ja fenobarbitaali võtmine. Kaks viimast ravimit parandavad metirapooni metabolismi, vähendades sellega selle taset plasmas ja muutes 11b-hüdroksülaasi blokaadi ebapiisavaks [24].

X. GNSS-i kahjustuse määramine

Pärast kirjeldatud uuringute kasutamist tehakse kindlaks NN-i diagnoos, järgmine samm on GNSS-i kahjustuse taseme väljaselgitamine. See määrab suuresti ravi taktika. Seega ei ole 2-NN-ga patsientidel vaja välja kirjutada mineralokortikoidi hormoonpreparaate (Cortineff), kuna selle vormi korral on neerupealise koore glomerulaartsoon puutumatu ja toimib reniini, angiotensiini ja aldosterooni süsteemis jätkuvalt autonoomselt. 1-NN-ga osaleb hävitavas protsessis kogu neerupealise koor, mis enamikul juhtudel nõuab mineralokortikoidide täiendavat manustamist. Instrumentaalsete uuringumeetodite (peamiselt CT ja MRI) informatiivne sisu varieerub sõltuvalt GNSSi eeldatavast kahjustuse määrast ja selle olemusest. Need kuvamismeetodid on hüpotaalamuse-hüpofüüsi patoloogia tuvastamisel väärtuslikumad kui 1-NN diagnoosimisel (välja arvatud neerupealiste kahjustused mahulise protsessi abil ja lubjastumiste võimalik tuvastamine tuberkuloosi korral). Seega määratakse pildindusmeetodite kasutamise teostatavus kliinilise pildi ja laboratoorsete uuringute põhjal.

Xi. AKTH tase

ACTH taseme uurimine plasmas võimaldab eristada 1- ja 2-NN. AKTH sekretsioon toimub pulseerivalt ja kui hüpofüüs ja hüpotalamus on puutumatud, suureneb see vastusena hüpokortisoleemiale. ACTH tase üle 100 pg / ml, mis on määratud kasutades RIA [10] ja millel on juba kinnitatud NN, näitab selgelt selle esmast geneesi. ACTH lühike poolestusaeg plasmas ja selle väga suur haavatavus rakuensüümide suhtes nõuab vere kiiret kohaletoomist laborisse jääle. Enne glükokortikoidide määramist tuleb teha AKTH-le vereproov, mis normaliseerib selle taseme vaid mõne tunniga. Sellist ACTH taseme kõikumist võib täheldada Addisoni tõve ravimisel lühitoimeliste glükokortikoididega [34]. Viimaste hulka kuuluvad kortisool (hüdrokortisoon) ja kortisoon, mille poolväärtusaeg on 90 minutit ja poolväärtusaeg 8–12 tundi, erinevalt ravimitest, mille prednisolooni ja metipredi keskmine toimeaeg on vastavalt 200 minutit ja 18–36 tundi ning deksametasooni ja triamtsinooli pikaajaline toime - 250 minutit ja 36-48 tundi.

Veelkord tuleb rõhutada, et AKN-i taseme uurimine NN diagnoosimiseks ei ole iseenesest sobiv, vaid aitab lokaliseerida ainult GNSS-i kahjustuse taset, mille olemasolu tõestati ülalkirjeldatud meetodite abil. Nagu näidatud, oli hüpotaalamuse-hüpofüüsi patoloogiaga patsientide ACTH tase peaaegu sama, mis kontrollrühmas - vastavalt 4,81 pg / ml ja 8-75 pg / ml [28].

XII. AKTH neerupealiste stimuleerimise test

Enne kui töötati välja usaldusväärsed meetodid ACTH taseme määramiseks plasmas, kasutati 1- ja 2-NN-i diferentsiaaldiagnostika jaoks ACTH-ravimite pikaajalise manustamise testi. Samal ajal manustati patsiendile 8 päeva jooksul veenisiseselt 8 päeva järjest 250 mg ACTH, misjärel uuriti 17-ACS sisaldust igapäevases uriinis. 1-NN korral ei saa neerupealise koor enam reageerida stimulatsioonile, 2-NN puhul aga vastupidi - nii pikk AKTH manustamine taastab neerupealise koore funktsiooni ja 17-ACS tase tõuseb basaalist 3-5 korda [16]. 100% -lise täpsusega test võimaldab meil eristada 1- ja 2-LV-d [31]. Selles testis on mitu lihtsustatud modifikatsiooni. Ühes neist manustatakse synacthen depot (1 mg b 1-24 -kortikotropiini) intramuskulaarselt üks kord, samal ajal kui vaba kortisooli ja 17-ACS sisaldust igapäevases uriinis uuritakse 1., 3. ja 5. päeval. Tavaliselt suureneb nende eritumine 300–700% -ni originaalist. Täis-1 HH korral on vaba kortisooli ja 17-ACS sisaldus veres ja uriinis madal ning sama enne ja pärast stimulatsiooni. Suhtelise 1-HH korral võib algtase olla normaalne või langenud, stimulatsiooni esimesel päeval tõuseb see normaalseks, kuid 3. päeval väheneb, jäädes alaläve tasemele. 2-NN kasutamisel AKTH stimuleerimise esimestel päevadel võivad vaba kortisooli ja 17-ACS sisaldus muutuda, kuid järgmise 3-5 päeva jooksul võivad need jõuda normini [1,2]. Testi teises modifikatsioonis manustatakse ACTH pidevalt intravenoosselt 48 tunni jooksul kiirusega 3 ühikut tunnis. Järgmisel päeval on 2-NN-ga 17-ACS-i sisaldus uriinis vähemalt 10 mg päevas ja 1-NN-i korral mitte üle 4 mg / päevas [31]..

Tuleb märkida, et sellised ravimid nagu fenobarbitaal, rifampitsiin ja fenütoiin (difeniin) stimuleerivad kortisooli metabolismi maksas ühenditeks, mis ei kuulu 17-ACS fraktsiooni, mis nõuab nende eelnevat tühistamist [10]. Kui steroidogeneesi inhibiitoritega ravi ajal on vaja hinnata neerupealiste funktsiooni, tuleb meeles pidada, et aminoglutetimed (elipten) ja mitotan (chloditan) avaldavad sarnast mõju kortisooli metabolismil maksas..

1- ja 2-NN eristamiseks tehti ettepanek määrata aldosterooni tase AKTH stimulatsiooni taustal [7], kuid ei see uuring ega plasma reniini aktiivsuse määramine võimalda seda piisavalt usaldusväärselt teha [10,28]. Seega on ACTH neerupealise koore pikaajalise stimuleerimisega katse täpne, kuid aeganõudev uuring, mis võimaldab eristada 1- ja 2-NN.

Xiii. KRG tase

CRH taseme määramine ja CRH abil tehtavad testid võivad tulevikus omandada diagnostilise väärtuse GNSSi kahjustuse taseme määramisel. KRH sekretsioon suureneb märkimisväärselt vastusena hüpokortisoleemiale, mis toimub 1- ja 2-NN korral, kuid mitte hüpotalamuse kahjustuse korral, see tähendab 3-NN korral. Tavaliselt tõuseb CRH sisaldus plasmas vastusena insuliini (ITT) ja metirapooni sisseviimisele ning väheneb deksametasooni sisseviimisel. See muster pole aga püsiv [29]. Selle põhjuseks võib olla KRH-d siduva valgu taseme kõikumine, uurimismeetodid ja teiste AKTH sekretsiooni stimulaatorite olemasolu [10]. Lisaks on väga kaheldav, kas neerupealise veenist võetud vereproovis määratud CRH taset saab kasutada selle kõikumiste hindamiseks hüpofüüsi portaalsüsteemis. Seega ei saa LV diagnoosimisel kasutada KRG taseme määramist..

Hiljuti pakuti välja KRG-stimuleerivat testi, mille diagnostilist väärtust uuritakse jätkuvalt nii LV avastamise kui ka GNSS-i kahjustuse taseme paikseks diagnoosimiseks. KRG manustatakse patsiendile intravenoosselt annuses 1 g / kg massi kohta, seejärel uuritakse 2 tunni pärast plasma kortisooli taset. Selline KRH annus on patsiendile ohutu ja ainult 20% juhtudest põhjustab selliseid kõrvaltoimeid nagu tahhüpnea ja kuumahood. Ühes uuringus, milles osales 61 patsienti, kes said pikaajalist glükokortikoidravi, võrreldi selle testi väärtust ITT-ga. Testi tulemused, võttes arvesse, et diagnostiline kriteerium valiti kortisooli tasemel 20 μg% (0,55 μmol / L), olid 85% juhtudest samad [32].

Eeldatakse, et AKTH taseme muutuste uurimisel vastusena KRH stimuleerimisele eristatakse 1-, 2 ja 3-NN. 1-LV korral tõuseb algselt kõrge AKTH baastase vastusena KRG kasutuselevõtule veelgi ja naaseb seejärel aeglaselt algselt kõrgele tasemele. 2-NN korral ei reageeri algselt madal AKTH tase KRH stimuleerimisele. 3-NN-ga teeb AKTH algselt madal tase vastusena KRG kasutuselevõtule märkimisväärse hüppe ja püsib seejärel pikka aega kõrgel tasemel [33]. Neid uuringuid pole veel laialdaselt levitatud ja seega ka ammendavat hinnangut antud..

Xiv. NN etioloogilise diagnoosi laboratoorsed uuringud

Kõige sagedamini on kroonilise 1-NN põhjus (umbes 75%) neerupealise koore autoimmuunne kahjustus, millele järgneb tuberkuloosiprotsess [27]. Kuni viimase ajani loodi NN (idiopaatiline NN) autoimmuunne olemus, välistades selle muud võimalikud põhjused, peamiselt tuberkuloos. Praeguseks on arvukad uuringud tuvastanud spetsiifilise autoimmuunse adrenaliidi markeri - neerupealise ensüümi 21-hüdroksülaasi (P450c21) antikehad [9, 14]. 1-CNN etioloogilist diagnostikat ja immunogeneetikat käsitletakse üksikasjalikumalt meie tulevastes väljaannetes..

Olemasolevatel LV-de laboratoorse diagnoosimise meetoditel on erinevad diagnostilised väärtused ja seetõttu ka erinevad näidustused. Kõige optimaalsem sammupõhimõte. Sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest algab uurimine plasma kortisooli taseme spontaanse määramisega või lühikese sünapteeni testiga. Ägeda hüpotaalamuse-hüpofüüsi talitlushäire kahtluse korral viiakse läbi metirapooni test. AKTH põhitaseme uurimine võimaldab eristada 1- ja 2-LV. Alternatiivina võib sellega seoses kaaluda ACTH pikaajalise stimuleerimisega testi. Patsientide uurimine seoses olemasoleva neeruhaiguse tekkeriskiga on problemaatilisem, kuna rikkumised võivad olla minimaalse raskusega ja oma olemuselt funktsionaalsed. Selles olukorras (nagu alati, tegelikult) varieerub taktika patsienditi, sõltuvalt konkreetsetest riskifaktoritest ja GNSSi talitluse eeldatavast tasemest. Selleks on soovitatav teha sünatseeni, metirapooni testid ja ITT. KRG-stimuleeriva testi väärtus HH diagnoosimisel pole täielikult selgunud. Neerupealise ensüümi 21-hüdroksülaasi vastased antikehad on 1-HH autoimmuunse geneesi spetsiifiline marker..

    Endokriinsüsteemi haiguste diagnoosimise ja ravi algoritmid. / Toim. I.I. Vanaisa. - M., 1995.

Kliiniline endokrinoloogia: juhend arstidele. / Toim. N.T. Starkova. - M., 1991.

Azziz R., Bradley E., Huth J. jt. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1990. - Kd. 70. - Lk 1273 - 1279.

Borst G. C., Michenfelder H. J., O’Brian J.T. // N. Engl. J. Med. - 1982. - Kd. 302. - Lk 1462 - 1464.

Constine L.S., Woolf P.D., Cann D., et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Kd. 328. - Lk 87 - 94.

Cunninham S. K., Moore A., McKenna T.J. // Kaar. Intern. Med. - 1983. - Kd. 143. - Lk 2276 - 2279.

Dluhy R. G., Himathongkam T., Greenfield M. // Ann. Intern. Med. - 1974. - Kd. 80. - Lk 693 - 696.

Donald R.A. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1971. - Kd. 32. - Lk 225 - 231.

Falorni A., Nikoshkov A., Laureti S. jt. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1995. - Kd. 80, N. 9. - Lk 2752 - 2755.

Grinspoon S.K., Biller B.M.K. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1994. - Kd. 79, N. 4. - Lk 923 - 931.

Hagg E., Asplud K., Lithner F. // Clin. Endokrinool (oksüf.). - 1987. - Kd. 26. - Lk 221 - 226.

Hartzband P., VanHerle J., Sorger L., Cope D. // J. Endocrinol. Investeeri. - 1988. - Kd. 11. - Lk.769 - 776.

Hjortrup A., Kehlet H., Lindholm J., Stentoft P. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1983. - Kd. 57. - Lk 668 - 670.

Husebye E. S., Rorsman F., Batterle C. jt. // Proc. 10. rahvusvahelisel endokrinoloogiakongressil. - 1996. - [Abst. P3-1031].

Jasani M. K., Freeman P. A., Boyle J. A. jt. // QJM - 1968. - Kd. 147. - Lk 407 - 421.

Jenkins D., Forsham P. H., Laidlaw J. C. jt. // Olen. J. Med. - 1955. - Kd. 18 - lk 3 - 14.

Jurney T. H., Cockrell J. L., Lindberg J. S. jt. // Rind. - 1987. - Kd. 92. - Lk 292 - 295.

Kehlet H., Binder C. // BMJ. - 1973. - Kd. 2. - Lk 147 - 149.

Landon J., Greenwood F. C., Stamp T. C. B., Wynn V. // J. Clin. Investeeri. - 1966. - Kd. 45. - Lk 437 - 449.

Leisti S., Perheentupa J. // Pediatr. Res. - 1978. - Kd. 12. - Lk 272 - 278.

Liddle G.W., Estep H.L., Kendall J.W., et al. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1959. - Kd. 19. - Lk 875 - 894.

Lindholm J., Kehlet H. // Clin. Endokrinool. (Oxf.). - 1987. - Kd. 26. - Lk 53 - 59.

Mail M.E., Carey R.M. // Olen. J. Med. - 1985. - Kd. 79. - Lk 679 - 684.

Meikle A.W., Jubiz W., Matsukura S., et al. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - Vol. 29. - Lk 1553 - 1558.

MeKee J.I., Finlay W.E. // Lancet. - 1983. - Kd. 1. - Lk 484.

Nelson J.C., Tindall D.J. // Olen. J. Med. Sci. - 1978. - Kd. 275. - Lk 165 - 172.

Nerup J. // Acta endokrinool. - 1974. - 76. kd. - Lk 127 - 141.

Oelkers W., Diderich S., Bahr V. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1992. - Kd. 75. - Lk 259 - 264.

Orth D.N. // Endokr. Rev. - 1992. - Kd. 13. - Lk 164 - 191.

Reis A. F., Ferreira j.g., Shiota., Et al. // Proc. 10. rahvusvahelisel endokrinoloogiakongressil. - 1996. - [Abst. P3 - 634].

Rose L. I., Williams G. H., Jagger P. I. jt. // Ann. Kõrts. Med. - 1970. - Kd. 73. - Lk 49 - 59.

Schlageke R., Kornely E., Sauten R. T., Ridderskamp P. // N. Engl. J. Med. - 1992. - Kd. 326.. - Lk 226 - 230.

Schulte H. M., Chrousus G. H., Avgerinos P. jt. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1984. - Kd. 58. - Lk 1064 - 1067.

Scott R. S., Donald R. A., Espiner E. A. // Clin. Endokrinool (oksüf.). - 1978. - Kd. 9. - Lk 571 - 576.

Snow K., Jiang N.S., Kao P.S., Scheithauer B.W. // Mayo Clin. Proc. - 1992. - Kd. 63. Lk 1055-1065.

Speckart P. F., Nicoloff J. T., Bethune J.E. // Kaar. Intern. Med. - 1971. - Kd. 128. - Lk 761 - 763.

Spiger M., Jubiz W., Meikle W., et al. // Kaar. Intern. Med. - 1975.-- Kd. 135. - Lk 698 - 700.