Regressiivsete muutustega follikulaarne struuma

E.A. Troshina
Endokrinoloogia uurimiskeskus RAMS
(RAMSi direktor akadeemik I. I. Dedov)

Nodulaarne struuma (USA) on kollektiivne kliiniline mõiste, mis ei lange kokku samanimelise morfoloogilise määratlusega. Termin "sõlm" tähendab kliinilises praktikas kilpnäärmes (kilpnäärmes) ükskõik millise suurusega moodustumist, millel on palpeerimise teel määratud kapsel või mis tahes pildiuuring (ultraheli).

Eristatakse järgmisi kilpnäärme sõlmeliste haiguste morfoloogilisi vorme:

  • sõlmeline kolloid vohav struuma,
  • healoomulised kasvajad,
  • pahaloomulised kasvajad

Kilpnäärmehaiguse sõlmeliste vormide klassifikatsioon on esitatud allpool..

Kilpnäärmehaiguse sõlmelised vormid WHO klassifikatsioon (1988)

Soovitatav on eristada ultraheli kui kliinilist seisundit, mille korral patsiendi kilpnäärme projektsioonis palpeeritakse "sõlm". Reeglina ületab palpeeritava “sõlme” suurus 1,0 cm. Kasutades ultraheliga kõrgsagedusandurit (7,5 või 10 MHz), on võimalik tuvastada ka väiksemaid “sõlmi” (mitte palpeeritavaid). Sellistel moodustistel puudub kliiniline väärtus.

Patsiendi kliinilise läbivaatuse etapis on vajalik:

  • Kilpnäärme kasvaja kinnitamine või välistamine
  • Määrake kilpnäärme funktsionaalne aktiivsus
  • Hinnake "sõlme" suurust ja selle lokaliseerimist

Patsientide ultraheliga ravimise taktika sõltub nende probleemide lahendamise tulemustest. Mis tahes sõlmeliste moodustiste esinemist kilpnäärmes tuleks arvestada vähktõve valvsusega. Ja kui paljud laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringumeetodid võivad olla "palpeeritavate sõlmede" olemasolul väga informatiivsed, siis väikeste (kuni 1,0 cm läbimõõduga) "sõlmede" korral võib diferentsiaaldiagnoosimine ja kliinilise diagnoosi tõlgendamine olla väga keeruline.

Diagnostiliste meetodite kirjeldamisel ja nodilaarse kolloidi prolifereeruva struuma ja kilpnäärmekasvajate ravi kirjeldamisel käsitleme mõnda terminoloogilist selgitust (tabel 1)..

Tabel 1. Terminoloogia
Nodulaarne struuma (kliiniline termin)kollektiivne kliiniline kontseptsioon, mis ühendab kõik kilpnäärme moodustised erinevate morfoloogiliste tunnustega.
Nodulaarne struuma (morfoloogiline termin)sporaadiline või endeemiline kolloidne vohav struuma kapseldatud "sõlme" kujul.
Üksildane "sõlm"ainus kapseldatud kilpnääre.
Multinodulaarne struumakilpnäärmes mitu kapseldatud moodustist, mis pole kokku sulanud.
Konglomeraat sõlmeline struumakilpnäärmes on mitu kapseldatud "sõlme", ​​mis on üksteisega tihedalt joodetud ja moodustavad konglomeraadi.
Tõeline tsüstkapseldatud vedelikku sisaldav õõnsus.
"Sõlme" tsüstiline degeneratsioon"sõlmel" on ulatuslik tsüstiline komponent koos koega.
Hajus-sõlmeline (või segatud) struuma"sõlmed" ("sõlm") kilpnäärme difuusse laienemise taustal.
Kilpnäärme kasvajad: adenoomhealoomuline polüklonaalne hästi kapseldatud kasvaja, adenokartsinoom - pahaloomuline monoklonaalne kasvaja.
Tõeline "sõlme" kroonilise autoimmuunse türeoidiidi taustalkapseldatud "sõlm" (morfoloogiliselt - sõlmeline kolloidne struuma) autoimmuunse türeoidiidi taustal (AIT).

Kõige sagedamini ultraheliga patsiendid kaebusi ei esita ja need, mis toimuvad, on tavaliselt mittespetsiifilised. Mõnikord märgib patsient, et särgi kaelarihm on muutunud kitsamaks, on tunne, et kurgus on tükk. Hingelduse kaebused, mida võib süvendada pea pööramine, düsfaagia, survetunne kaelas - reeglina esitavad patsiendid, kellel on ultraheli all paiknev rinnakuga rinnaosa või suured "sõlmed".

Anamneesi kogumisel kilpnäärme sõlmekujulise moodustumisega patsiendil (nii palpeeritava kui ka palpeerimata) tuleks arvestada ultraheli esinemisega sugulastel, pea ja kaela eelnevat kiiritamist ning elamist loodusliku joodipuuduse tingimustes. Suur tähtsus on "sõlme" kiire kasvu (või ilmnemise) tõsiasjal, mida patsient võib sageli ise tähele panna.

KONTROLL JA PALPATSIOON

Mittepalpeeritavad "sõlmed" (läbimõõduga kuni 1,0 cm) - kilpnäärme kaela ja palpatsiooni uurimisel patoloogilisi muutusi ei tuvastata. Need "sõlmed" on reeglina ultraheli ajal juhuslik leid.

Väikeste suurustega sõlmelised moodustised (läbimõõduga 1,0–3,0 cm) - visuaalselt patsiendi kael ei muutu, palpatsioon võib paljastada kas üksildase sõlmekujulise moodustumise kilpnäärmes või mitut “sõlme”. Palpatsiooniks hinnatakse "sõlme" valulikkust või valutust, selle konsistentsi, nihet. Kaela kohustuslikke lümfisõlmi tuleks uurida palpeerimise teel.

Rindkere sõlmeline struuma ja suured (üle 3,0 cm läbimõõduga) sõlmed - sellistel patsientidel võib esineda kaela deformatsiooni ja mõnikord (kompressioonisündroomi tõttu) emakakaela veenide turset. Noodulised moodustised palpeeruvad, kilpnäärme kapsli ülepingutamise tõttu on mõnikord kergelt valusad.

Juhul kui kilpnäärme sõlmeline moodustumine tuvastatakse palpatsiooni abil, kasutab endokrinoloog diagnoosi määramiseks mitmeid põhilisi ja täiendavaid uurimismeetodeid (tabel 2).

Tabel 2. Kilpnäärme sõlmede puhul kasutatud uuringumeetodid
PreoperatiivneIntraoperatiivne (vastavalt näidustustele)Operatsioonijärgne
PeamineLisaksPeamineLisaks
  • Kilpnäärme ultraheli
  • Peennõela biopsia
  • Kilpnäärmehormoonide ja TSH taseme määramine
  • Antitüreoidsete antikehade tiitri määramine
  • Radioisotoopide skaneerimine
  • Rg rind söögitoru baariumiga
  • Kompuutertomograafia ja tuumamagnetresonants (vastavalt näidustustele (teostatakse harva))
  • Kilpnäärme intraoperatiivne ultraheli
  • Kilpnäärme kasvaja koe kiireloomuline histoloogiline uuring (kui kahtlustatakse kilpnäärme adenokartsinoomi)
  • Kilpnäärme koe histoloogiline uurimine
  • Kasvajakoe immunohistokeemiline uuring (kasvajamarkerite määramine)

TEADUSABINÕUD JA LABORITEERIMISMEETODID

Kilpnäärme ultraheli

Kilpnäärme uurimiseks on optimaalsed sensorid, mille sagedus on 7,5 MHz ja 10 MHz. Praegu kasutatakse värvilist Doppleri kaardistamist, mis võimaldab visualiseerida kilpnäärme väikesi veresooni. Ultraheli näidustus on kilpnäärmes asuva "sõlme" tuvastamine palpatsiooni ajal. Ultraheli protokoll peaks kajastama vastuseid järgmistele küsimustele:

  • Kas kilpnäärmekoe orgaaniline muutus vastab palpeeritavale "sõlmele"?
  • Kas patsiendil on üks (üksik) "sõlm" või mitu "sõlme"?
  • Millised on "sõlme" mõõtmed ja struktuur?
  • Milline on verevoolu iseloom "sõlmes" / kapslis?

Järeldus Ultraheli peaks olema kirjeldav ja mitte sisaldama "kliinilist diagnoosi". Ultraheli meetodil on oma piirangud ja selle kasutamisel on võimatu kindlaks teha uuritud kilpnäärme moodustumise morfoloogilisi omadusi. Siiski on võimalik tuvastada haiguse kaudseid tunnuseid, mis aitab arstil mõistlikumalt läbi viia diagnostilise otsingu. Sellised märgid on kokku võetud tabelis 3.

Tabel 3. Kilpnäärme sõlmede ultraheli nähud
Tõeline tsüstKorrektne vorm on sileda ja õhukese seinaga ning homogeense sisuga ja kapsliga kapseldatud
Fokaalsete tsüstiliste muutustega "sõlm""Sõlm" kilpnäärmepiirkonnas koos hüpohoeetiliste tsoonide olemasoluga. Tal on selge kapsel
Kolloidsed "sõlmed"Erineva ehhogeensuse ja struktuuriga kilpnäärme sõlmed, millel on selge kapsel
AdenoomidÜmara kujuga sõlmelised moodustised, selgete kontuuridega, kapseldatud, vähendatud ehhogeensusega (enamasti)
AdenokartsinoomidMõnikord tuvastatakse kilpnäärme moodustunud vorme tuhmide kontuuridega, tahke struktuuriga, vähendatud ehhogeensusega, mikrokaltsifikatsioonide olemasolu kapsli moodustumisel ja / või kapsli puudumist / hägusust

Õhuke nõela biopsia

Kilpnäärme peene nõela punktsioonibiopsia võimaldab otseselt hinnata kilpnäärmekoe struktuurimuutusi. Meetodi eesmärgid on: kilpnäärme kasvaja, sealhulgas pahaloomulise kasvaja diagnoosi kinnitamine või ümberlükkamine; morfoloogiliste muutuste tuvastamine "sõlme" koes; diferentsiaaldiagnostika autoimmuunse türeoidiidi ja ultraheli vahel.

Põhimõte on kehtiv: selle protseduuri tuleks teha kõigile kilpnäärme neoplasmidele, mida saab torgata. Kuid teatud juhtudel võivad isegi ultraheli kontrolli all biopsia läbiviimisel tekkida teatud raskused, mis on seotud "sõlmede" väikese suurusega. Siis on õigustatud patsiendi aktiivne ja ootuspärane juhtimistaktika. Kilpnäärme patoloogilise protsessi tsütoloogiline diagnoosimine põhineb teatud märkide kombinatsioonil. Punktbiopsia meetodi tõhusust mõjutavad järgmised tegurid: punktsiooni teostava arsti kvalifikatsioon; määrde tegemise õige tehnika järgimine; saadud materjali kogus; tsütoloogi kvalifikatsioon.

Tõelise nodulaarse struuma eristav ja peamine omadus on kapsli olemasolu. Nodulaarset struuma iseloomustavad ka mitmesugused regressiivsed muutused, nimelt: hemorraagiad, "sõlme" tsüstiline degeneratsioon, "sõlme" strooma või kapsli lupjumine. Nodulaarse struumaga punktsioonibiopsia läbiviimisel saadakse reeglina kolloidsed ja kilpnäärme rakud. Nende komponentide suhe iseloomustab struuma tüüpi: kui domineerib kolloid, siis on see kolloidne struuma ja suure hulga türotsüütide juuresolekul vohav kolloidne struuma.

Kuid mõnikord, isegi kui kõik ülalnimetatud tingimused on täidetud, tuleks pahaloomulise kasvaja kahtluse korral anamnestiliste ja kliiniliste andmete põhjal, sõltumata tsütoloogilise uuringu tulemustest ja "sõlme" suurusest, diagnoosi histoloogiline täpsustamine profülaktilise resektsiooni abil. Järgneva kahe või enama kliinilise sümptomi esinemisel on näidustatud kirurgiline ravi, hoolimata edasiste laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemustest, kuna kilpnäärmevähi risk on sellistel patsientidel väga kõrge. "sõlme" kiire kasv, "sõlme" väga tihe konsistents, häälepaelte parees, piirkondlike lümfisõlmede suurenemine, kilpnäärmevähiga patsientide esinemine patsiendi peres.

Oluline on märkida, et punktuaalse sõlme kilpnäärme moodustumise tsütoloogiline uuring ei võimalda healoomulise kasvaja - follikulaarse adenoomi - diferentseerunud kilpnäärmevähist - usaldusväärset diferentseerimist. See asjaolu määrab follikulaarse adenoomi ravi taktika - kirurgiline ravi on näidustatud kõigile patsientidele..

See meetod võimaldab kilpnäärmevähi suure tõenäosusega välistada ainult 10% -l kõigist funktsionaalselt aktiivsetest (“kuumadest”) sõlmedest. 90% ülejäänud "sõlmedest" ("soe" ja "külm") on isotoopide skaneerimise meetodi abil võimatu teha lõplikke järeldusi nende morfoloogiliste omaduste kohta. Pahaloomulise kasvaja esinemise sagedus nendes "sõlmedes" ulatub 5-8% -ni. Isotoopide skaneerimise meetod võib olla kasulik ultraheliga patsientidel, kelle veres on kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) allasurutud tase ja kellel on kahtlus türotoksikoosile. Sel juhul diagnoositakse sageli autonoomselt toimiv “sõlm”, mida skannimisel näidatakse enamasti kui “kuuma”.

Arvestades kilpnäärme, sealhulgas summutite (kompenseeritud, eutüreoidismi taustal esinevate) funktsionaalsete autonoomiate tekke suurenenud riski ja pikaajalise joodipuuduse piirkonnas viibimisega, näidatakse kõigile üle 45-aastaste sõlmeliste kahjustustega patsientidele kilpnäärme stsintigraafiat. Kõige sagedamini arenevad funktsionaalsed autonoomiad multinodulaarse struuma korral.

RINDIKELA Röntgeniuuring baariumi ESofaagi ehitamisel

See uuring võimaldab teil tuvastada hingetoru ja söögitoru kitsenemist või nihkumist sõlmelise struumaga patsiendil, samuti diagnoosida rinnakelme struuma. Rindkere röntgenuuringu näidustus koos söögitoru kontrasteerumisega nodulaarse struumaga baariumiga on:

  • märkimisväärse suurusega sõlmeline struuma;
  • retrosternaalne sõlmeline struuma;

TSH - JA TÜROIDhormoonide määramine veres

TSH taseme uuring on näidustatud ultraheliuuringuga patsientidel, kellel on kilpnäärme funktsiooni vähenemine või suurenemine, samuti nodulaarse struuma konservatiivse ravi korral kilpnäärme hormoonide preparaatidega, et kontrollida ravi piisavust.

KALTSITONIINITASE MÄÄRAMINE VERAS

Perekonna kilpnäärmevähi juhtudega (sh 2. tüüpi endokriinse neoplaasia sündroomi raames) patsientidel on soovitatav määrata kas basaal- või pentagastriinist stimuleeritud vere kaltsitoniini tase. Kõigil muudel juhtudel ei näidata kaltsitoniini määramist. Sellegipoolest soovitavad mitmed autorid kaltsitoniini taseme sõeluuringu sõlmimist nodulaarse struumaga patsientidel. Tõsised argumendid selle lähenemisviisi vastu on kilpnäärme medullaarse vähi haruldus (kui skriiniti peaaegu 11 000 nodulaarse struumaga patsienti, tuvastati 45 inimesel medullaarne kartsinoom) ja selle uuringu suhteline maksumus.

TIROGLOBULIINI TASEME MÄÄRAMINE

Türeoglobuliini suurenenud sisaldus veres on iseloomulik paljudele kilpnäärme haigustele, eeskätt türeotoksikoosiga seotud haigustele. Samuti tuvastatakse see 2-3 nädala jooksul pärast punktsioonibiopsiat, samuti 1-2 kuu jooksul pärast kilpnäärmeoperatsiooni. Türoglobuliini kontsentratsioon ei ole healoomuliste või pahaloomuliste kasvajate diferentsiaalmarker. See indikaator on hädavajaliku diagnostilise väärtusega pärast kilpnäärme diferentseeritud vähi operatsiooni: haiguse progresseerumisega, pärast mitteradikaalset operatsiooni, retsidiivi ja metastaase suureneb türeoglobuliini sisaldus veres.

TÜROIDI NÄGEMATUD VORMIDE DIFERENTSIAALNE DIAGNOOS

Endokrinoloogi peamine ülesanne on kilpnääre sõlmede diferentsiaaldiagnostika läbiviimine. Selleks saab kasutada peaaegu kõiki ülaltoodud uurimismeetodeid. Rõhutame veel kord, et punktsioonibiopsia ultraheli kontrolli all on kilpnäärme sõlmede diferentsiaaldiagnostikas esmatähtis. Kõigile sõlmedele, mille läbimõõt on suurem kui 1 cm, on näidustatud punktsioonibiopsia. Väiksematel moodustistel puudub kliiniline väärtus, punktsioonibiopsiat pole näidustatud..

Allpool tutvustame kõige iseloomulikumaid sümptomeid, nii kliinilisi kui ka instrumentaalseid, mille abil saame hinnata patsiendi sõlmekujulise moodustise väidetavat morfoloogilist olemust. Eristage tabelites 3, 4, 5 esitatud haigused (* numeratsioon antakse vastavalt allikale).

Tabel 3. Kilpnäärmevähi ja kilpnäärme healoomuliste moodustiste diferentsiaaldiagnostika
UuringumeetodidKilpnäärmevähkAdenoom / sõlmeline struuma
AnamneesKilpnäärmevähi esinemine sugulastel;

Kilpnäärme, pea, kaela ajalugu.

Anamneesi ei koormata
Kliiniline piltÜksildane "sõlm";
"sõlm" igas vanuses mehel;
"sõlm" inimesel, kes on vanem kui 55 aastat või noorem kui 25 aastat;
"sõlm" valutab palpeerimisel;
kiiresti kasvav "sõlm";
düsfaagia
Multinodulaarne struuma;
"sõlm" naisel vanuses 25-55 aastat
"sõlmed" palpeerimisel valutu;
"sõlme" kiire kasvu puudumine
Instrumentaalsed meetodidVähi kahtlus ultraheliga (hüpoekogeensus, "sõlme" hägused piirid, muutused lümfisõlmedes)

Kilpnäärmevähi tsütoloogiline pilt

Adenoomi tsütoloogiline pilt, sõlmeline kolloidne struuma

Tabel 4. Nodulaarse eutüreoidse struuma, toksilise adenoomi, multinodulaarse toksilise struuma diferentsiaaldiagnostika
Multinodaalne eutüreoidne struumaToksiline adenoomMultinodulaarne toksiline struuma
Struuma tüüpSuur struuma paljude "sõlmedega"Üksildane "sõlm"Suur struuma paljude "sõlmedega"
TTG, Püha T4, T3NormSubkliiniline (TSH allasurutud, T4 ja T3 normaalne) või ilmne türotoksikoos (TSH allasurutud, kilpnäärmehormoonide kõrge sisaldus). Sageli - isoleeritud T3-türotoksikoos (TSH on alla surutud, T4 on normaalne, T3 on suurenenud)
Struuma / "sõlme" olemasolu kestus enne türotoksikoosi tekkimistTürotoksikoos puudubAastadAastaid
VanusAlates 45 aastast30–70-aastane50–70-aastane
Türotoksikoosi raskusastePuudubTavaliselt keskmineKeskmine või raske

Tabel 5. Kroonilise autoimmuunse türeoidiidi hüpertroofilise vormi ja alaägeda türeoidiidi fokaalse sõlmekujulise kolloidse struuma diferentsiaaldiagnostika
OmadusedNodulaarne kolloidne (eutüreoidne) struumaSubakuutse türeoidiidi fookusvormKrooniline autoimmuunne türeoidiit (hüpertroofiline vorm koos pseudosõlmede moodustumisega)
Olemise kestusAastad (eksisteerib pikka aega, sageli juhuslik leid)Kiire kliiniline areng (päevades). Kliiniline varieeruvusAastad
Kliinilised ilmingudPeaaegu asümptomaatiline, mõnel juhul kerge valu palpeerimiselPea pöördes terav valu palpeerimisel. Kiire (päevade) normaliseerumine glükokortikoidravi ajalEutüreoidismi faasis sümptomid puuduvad (struuma, palpeeritav sõlmeline moodustumine). Türotoksikoosi (hasitikoksikoos), eutüreoidismi, hüpotüreoidismi faaside võimalik vaheldumine.
Laboratoorsed andmedEutüreoidismSuurenenud ESR, ägedas faasis - türotoksikoosAIT staadiumile iseloomulik kilpnäärmehormoonide tase. Antitüreoidsete antikehade kõrge tiiter.
Ultraheli skaneerimineErineva ehhogeensuse haridus selge kapsligaHüpokeoiline piirkond kilpnäärme koes ilma selge kapslitaAIT-le iseloomulik ehhogeenne heterogeenne piirkond ilma kapslita ümbritseva kilpnäärmekoe taustal
Tsütoloogiline piltFolliikulite laienemine, kolloidi arvukus, türotsüütide lamenemine, tuumarakud ilma mitoositaHiiglaslikud võõrkeharakud, folliikulite epiteeli düstroofia, histiotsüüdidRohke lümfotsüütiline infiltratsioon, B-rakkude transformatsioon (Gurtle-Aškenazi rakud)

LÕÕGASÕDAJA: Hoolduse ja tähelepaneku taktika

Konservatiivne ravi on näidustatud ainult tsütoloogiliselt tõestatud sõlmeliste kolloidsete struumadega. Kõik kasvaja moodustised vajavad kirurgilist ravi.

Konservatiivne ravi ja / või dünaamiline vaatlus

Konservatiivne ravi on õigustatud, kui patsiendil on erineva ulatusega kolloidne sõlmeline prolifereeruv struuma (vastavalt punktsioonibiopsiale), väikese suurusega (kuni 3 cm).

Näidustused konservatiivse ravi alustamiseks: patsiendi kilpnäärmekasvaja riskifaktorite ja / või kliiniliste ja tsütoloogiliste tunnuste puudumisel "sõlme" läbimõõt on 1,0 kuni 3,0 cm..

Konservatiivse ravi ja / või vaatluse jätkamise näidustused: "sõlme" kasvu puudumine vaatlusperioodil ("sõlme" kasv on selle läbimõõdu suurenemine 5 mm võrreldes algusega 0,5 aasta jooksul).

Teraapia viiakse läbi kilpnäärmehormoonide preparaatidega (ennekõike näiteks levotüroksiiniga, näiteks ravimiga Eutirox). Ravi alustades tuleb arvestada patsiendi vanust, kardiovaskulaarsüsteemi haiguste esinemist, kilpnäärme sõlmede funktsionaalset aktiivsust.

Kõige sagedamini ei muutu sõlmese kolloidse struumaga patsiendil kilpnäärme funktsioon. Määrates sellisele patsiendile levotüroksiini, on meil kindel eesmärk: hoida ära või aeglustada „sõlme“ edasist kasvu. Ravi jaoks on vajalik piisav annus ravimit. Tavaliselt on see levotüroksiini umbes 75–100 mikrogrammi päevas. Just see annus võimaldab saavutada TSH taseme languse, mis on vajalik seetõttu, et TSH on esiteks kilpnäärme rakkude kasvu otsene stimulaator, ja teiseks toimib see kilpnäärme rakkude erinevate autonoomsete kohalike kasvufaktorite stimulaatorina. TSH tase peaks ravi ajal olema normi alumisel piiril, mida tuleks jälgida 2-3 kuud pärast ravi algust.

Soovitud efekti puudumisel tuleb ravimi annust suurendada. Levotüroksiini määramine annustes 12,5-25-50 μg päevas koos nodulaarse kolloidse vohava struumaga, enamasti pole sellel mõtet ja seda saab kasutada ainult ravi algfaasis, pärast mida tuleb ravimi annust suurendada TSH taseme kontrolli all täielik allasurumine.

Ilmselt, kui TSH tase on esialgu suhteliselt madal, pole levotüroksiini määramisel erilist mõtet. Ravi peaks jätkuma 6-12 kuud ja "sõlme" suurust hinnatakse ultraheli abil. Kui ravi ajal täheldatakse „sõlme” edasist kasvu, siis ravi peatatakse, viiakse läbi korduv punktsioonibiopsia ja lahendatakse kirurgilise ravi küsimus.

Kuna joodipuudus keskkonnas on nodulaarse kolloidse struuma patogeneesis üliolulise tähtsusega, on kaaliumjodiidipreparaadid selle haiguse komplekssel ravil end hästi tõestanud. Siinkohal tuleb märkida, et suurem osa Venemaa territooriumist on mõõduka joodisisaldusega endeemiline piirkond, mis määrab kindlaks joodipuudulikkusega kilpnäärmepaatia, eriti difuusse eutüreoidi ja kolloidse struuma kõrge esinemissageduse. Noortel patsientidel on nodulaarse kolloidse struuma konservatiivse ravi jaoks valitud meetod levotüroksiinpreparaatide (näiteks Eutirox) kombineeritud kasutamine kaaliumipreparaatidega (näiteks jodiid-100 ja jodiid-200). Nagu juba märgitud, on levotüroksiin välja kirjutatud supressiooniannuses (umbes 100 mikrogrammi päevas); Kaaliumjodiidi terapeutiline annus endeemilise ja kolloidse struuma korral on umbes 200 mikrogrammi päevas. Väga mugav on kasutada levotüroksiini ja kaaliumjodiidi kombineeritud preparaate. Nende hulgas on ennast tõestanud ravim "Iodtirox", mis sisaldab ühes tabletis 100 μg levotüroksiini ja 100 μg kaaliumjodiidi.

Äärmiselt ettevaatlikult määratakse joodipreparaadid patsientidele 45 aasta pärast. Sellise teraapia kavandamisel on eelnevalt vajalik kilpnäärme stsintigraafia, et välistada sõlmekujulise moodustumise funktsionaalne autonoomia. Eakate eutüreoidismiga patsientide ja kilpnäärmekasvaja kohta andmete puudumise korral on aktiivne jälgimine lubatud ilma ühtegi ravimit määramata.

MITMEDOODILISTE KOOSTIKUTEGA PATSIENTIDE KÄITLEMINE

Kui patsiendil on multinodulaarne struuma, on kõigepealt vaja stsintigraafia tehes usaldusväärselt välistada kilpnäärme funktsionaalse autonoomia olemasolu. Levotüroksiinravi on soovitatav neile patsientidele, kelle TSH baasväärtus ei ole madalam kui 0,5–1,0 mU / ml. Kui ravi taustal on struuma suurus vähenenud või vähemalt selle kasv stabiliseerunud, jätkatakse ravi türoksiiniga, jälgides perioodiliselt TSH taset. Kui ravi ajal toimub TSH taseme edasine langus, võib see näidata näärme funktsionaalse autonoomia arengut või türoksiini üledoosi. Sel juhul tuleb ravi kaheks kuuks katkestada ja TSH taset uuesti kontrollida. Kui TSH tase jääb madalaks, siis türoksiini enam ei määrata. Kirurgilise ravi küsimuse lahendamiseks tuleb patsienti üksikasjalikumalt uurida, sealhulgas kilpnäärme punktsioonibiopsiat. Türoksiinravi ajal on soovitatav valida sama taktika "sõlme" jätkuva kasvu korral. Arvestades multinodulaarse struumaga funktsionaalse autonoomia suuremat tõenäosust kui üksildase moodustisega, tuleks joodi sisaldavaid ravimeid esimesel juhul käsitleda eriti ettevaatlikult.

Levotüroksiini supressioonravi piirangud

Ülaltoodud levotüroksiini annused ei tohiks kõigi patsientide ravimisel ilma eranditeta absoluutselt eeldada. Niisiis, enne levotüroksiini väljakirjutamist peavad ultraheliga eakad patsiendid tingimata läbi viima EKG uuringu. Eakatele patsientidele ultraheliuuringuga tuleb väga ettevaatlikult välja kirjutada levotüroksiin. Sellised patsiendid on vastunäidustatud trijoodtüroniini (lüotüroniini) sisalduse osas. Ravi levotüroksiiniga tuleb alustada väga väikeste annustega (12,5 μg päevas) ja annust suurendada TSH ja EKG range kontrolli all. EKG negatiivse dünaamika korral tuleb ravi türoksiiniga katkestada ja patsiendi dünaamikat jälgida, korrates kilpnäärme ultraheli vähemalt üks kord 0,5 aasta jooksul. Eakatel patsientidel on õigustatud levotüroksiini kombinatsioon selektiivsete beetablokaatoritega, millel on negatiivne krono- ja inotroopne toime ning mis vähendavad müokardi hapnikuvajadust. Kardiovaskulaarsüsteemi raskekujulise patoloogia ja ultraheliuuringuga patsientidel teostatakse dünaamiline vaatlus ainult kilpnäärme ultraheli kordamisega ja vajadusel punktsioonibiopsiaga.

MITMEDOODNE TOKSILINE KOOSTIK Multinodulaarset toksilist struuma leidub kõige sagedamini eakatel patsientidel, kes elavad loodusliku joodipuuduse tingimustes, ja see põhjustab sageli südame-veresoonkonna haiguste dekompensatsiooni. Patsiendi uurimise taktika on sarnane eutüreoidse sõlmepolaarse struumaga ja hõlmab: uuringut, kilpnäärme palpatsiooni, ultraheli, punktsioonibiopsiat, TSH määramist ja kilpnäärme radioisotoopide skaneerimist. Ravimeetodid - kirurgiline või radiojoodravi. Samaaegse raske patoloogiaga patsientidel on valitud ravimeetod radioaktiivne joodiravi..

Nodulaarne struuma autoimmuunse türeoidiidi (AIT) taustal

"Nodulaarse moodustumisega kroonilise autoimmuunse türeoidiidi" diagnoos, mida sageli teevad kilpnääre AIT-ga patsiendid ja "sõlmed", on vale. AIT taustal võib toimuda mis tahes sõlmeline moodustumine, mille morfoloogilisi omadusi tuleks selgitada "sõlme" punktsioonibiopsia käigus. Ravi ja vaatluse taktika on sarnane nodulaarse struumaga läbiviidavale. Kilpnäärmehormoonide preparaadid on ette nähtud AIT eutüreoidi ja hüpotüreoidi faasis. Diagnoos on sõnastatud järgmiselt: "krooniline autoimmuunne türeoidiit. UZ".

Kui "sõlmest" saadud punktsiooni tsütoloogiline uurimine kirjeldab AIT-le tüüpilist pilti, on diagnoosiks "krooniline autoimmuunne türeoidiit" ja need kilpnäärme tihendid, mida peeti palpatsiooni ja ultraheli abil "sõlmedeks", pole sellised ja esindavad kilpnäärmekoe hüpertroofilisi alasid.

MITTE PALPEERITUD NUDE HARIDUSED

Palpeerimata kilpnäärme "sõlmed" pakuvad arstidele märkimisväärset huvi. Praeguseks on diagnoosimise ja ravimeetodite tõlgendamise küsimus endiselt vaieldav. "Nodulaarse struuma" diagnoos on kehtiv, kui ultraheli määratleb selgelt "sõlme" vastavad märgid, see tähendab teatud ehhogeensuse ja struktuuri moodustumist, millel on kapsel. Ultraheli tunnuste hindamise täpsus sõltub kõige otsesemalt uuringut teostava arsti kvalifikatsioonist ja ultraheli aparaadi eraldusvõimest. Arvestades, et normaalse kilpnäärmefolliikuli maksimaalne suurus võib olla 300 mikronit, on ebaseaduslik tõlgendada 1-2 mm läbimõõduga haridust “sõlmena” ja eriti ei tohiks kilpnäärmehormoonide ravi sellistele patsientidele ette kirjutada. Sellistel juhtudel on vaja ainult sõlmese struuma kliinilist diagnoosimist ning edasist ravi ja jälgimist, kui patsiendil on kilpnäärmevähi riskifaktorid..

Juhul kui kilpnäärme kudede väikeste suuruste muutunud ehhogeensuse fookusel puudub selge kapsel, loetakse seda kilpnäärmekoe “fookuskaugus muutuseks”.

Nodulaarse struuma kirurgilise ravi näidustused

  • kilpnäärme kasvajad (follikulaarne adenoom, vähk)
  • pahaloomuliste kasvajate kahtlus
  • sõlmed, mille läbimõõt on üle 3 cm
  • nodulaarse struumaga patsiendid, kellel on konservatiivse ravi / vaatluse ajal negatiivne dünaamika ("sõlme" kasv);
  • nodulaarse (multinodulaarse) toksilise struumaga patsiendid (pärast sobivat ravimpreparaati; samaaegse patoloogia olemasolul, mis ei võimalda kilpnäärme operatsiooni, on näidustatud ravi radioaktiivse joodiga);
  • suurte tsüstidega (üle 3 cm) patsiendid, kellel on kiuline kapsel ja pärast kahekordset aspiratsiooni stabiilne akumuleeruv vedelik
  • tagasiulatuv sõlmeline struuma

TÖÖTLEMISE JÄRGIVA MOODUL (MULTIDODE) VASTUVÕTMISE VÄLTIMINE

Märkimisväärsel osal kilpnäärme alamtotaalsest kahepoolsest resektsioonist läbinud patsientidel tekib hüpotüreoidism ja nad vajavad edasist asendusravi levotüroksiiniga. Nodulaarse kolloidse vohava struuma ennetamiseks kasutatakse kaaliumjodiidipreparaate (näiteks "Jodiid-200"), tavaliselt kombinatsioonis levotüroksiinpreparaatidega (näiteks Eutirox) või jodiidi ja levotüroksiini ("Iodtirox") komplekspreparaatide kujul..

Follikulaarne neoplaasia

Riiklik endokrinoloogiline teaduskeskus (direktor - Acad. RAS ja RAMS I.I.Dedov) RAMS, Moskva

Goiteri pahaloomuliste vormide korral on need kilpnäärme (kilpnääre) väga heterogeensed patoloogiad, sealhulgas nii kasvaja kui ka mitte-tuumori moodustised, mis moodustuvad kilpnäärme erineva funktsionaalse seisundi taustal. Ainus operatsioonieelses staadiumis sõlmede moodustumise morfoloogilise diagnoosimise meetod on peene nõela aspiratsioonibiopsia (TAB). TAB SHCHZHZ võimaldab teil täpset morfoloogilist diagnoosi seada 70–85% -l sõlmekaelapõletiku juhtudest.
Healoomuliste muutuste hulka kuuluvad kolloidne struuma, türeoidiit, tsüstid, kilpnäärme normaalne kude. Pahaloomulisi muutusi tuvastatakse 4–5% juhtudest.
Tsütoloogilises staadiumis kahtlaste pahaloomuliste või määramatute muutuste rühma kuuluvad kilpnäärme folliikulite ja gürtirakkude kasvajad (kilpnäärme follikulaarne neoplaasia). Selle rühma valimine on tingitud TAB piiratud võimalustest nende diagnoosimisel. Tsütoloogilise uuringu põhjal pole folliikulite adenoomi ja follikulaarse vähi eristamine võimalik. Seetõttu ühendab neid mõiste "follikulaarne neoplaasia".
Follikulaarne neoplaasia on neoplasmide rühm, mille tsütoloogilist pilti iseloomustab punktuaalsete follikulaarstruktuuride levimus polümorfismiga või ilma.
Folliikulaarse neoplaasia esinemissagedus on TAB-i andmetel kõigi kilpnäärme sõlmede hulgas 10-15%. Enamikul juhtudel räägime healoomulistest moodustistest. Kuid umbes ühel juhul 10–15 juhtudest on follikulaarne neoplaasia tugevalt diferentseerunud follikulaarne vähk.
Follikulaarseid formatsioone peetakse healoomuliseks, kui tuumori veresoontesse ja kapslisse ei tungita. Seega on histoloogiline uurimine kilpnäärme follikulaarsete kasvajate diferentsiaaldiagnostikas ülioluline.
Follikulaarset adenoomi määratletakse kui folliikulite healoomulist kapseldatud massi, sageli ühe struktuuriga, mis koosneb monomorfsetest türotsüütidest. Follikulaarsete adenoomide struktuuri kuvamiseks kasutatav terminoloogia hõlmab järgmisi võimalusi: makrofolikulaarne, mikrofollikulaarne, loote, embrüonaalne ja trabekulaarne.
Kliiniline pilt sõltub ainult sõlme suurusest kilpnäärmes. Juhul, kui sõlmeline moodustumine jõuab suuruseni, mis viib lähedalasuvate elundite kokkupressimiseni, esitavad patsiendid vastavad kaebused, kuid folliikulite adenoom on reeglina juhuslik leid kilpnäärme palpatsioonil või ultraheli korral ja on asümptomaatiline.
Follikulaarne adenokartsinoom moodustab 2–5% kõigist kilpnäärmevähkidest ja on üks või enam kilpnäärme kasvaja, enam või vähem kapseldatud. Märgitakse follikulaarse kartsinoomi kalduvus idandada veresooni. Tsütoloogiliselt on minimaalse invasiooniga kartsinoomid healoomulistest adenoomidest eristamatud ja tsütoloogiline uuring ei suuda pahaloomulisi kahjustusi healoomulisest eristada. Külmunud lõikude kiireloomuline histoloogiline uurimine, isegi paljudest sõlme erinevatest lõikudest, ei võimalda alati õiget diagnoosi panna..
Olulise sissetungi korral on kilpnäärme kudede infiltratsioon nähtav, seetõttu on diagnostilisi raskusi vähem.
Prognoosi kindlaksmääramiseks on oluline võtta arvesse nii sissetungi olemust kui ka diferentseerituse astet, kuna nende kahe parameetri vahel puudub tihe korrelatsioon. Follikulaarse kartsinoomi levik toimub hematogeenselt, enamasti metastaasib kasvaja luude, kopsude, aju ja maksa. Hematogeensed metastaasid on sagedased raske sissetungi korral ja harva esinevad minimaalse sissetungiga. Follikulaarse vähi piisav operatsioon on türeoidektoomia..
Väljendunud invasiivse kasvuga follikulaarsel kartsinoomil on reeglina pahaloomulise kasvaja kliinilised tunnused. Väljendatud invasiivse kasvuga follikulaarse vähi korral esineb metastaase 80% -l patsientidest, umbes 20% sureb.

Diagnoosimise kriteeriumid
Kapsli sissetung, veenide sissetung ja kasv väljaspool kapslit on kilpnäärme follikulaarse kartsinoomi diagnostilised kriteeriumid. Veresoonte sissetungi kriteeriumiks on eranditult veenide idanemine, kuna tuumori kasvamisel kapillaarides kasvajal puudub diagnostiline ja prognostiline väärtus.

Prognostilised tegurid
Follikulaarse adenoomiga patsientidel on soodne prognoos. Pärast kirurgilist ravi võib mõnel juhul olla vajalik postoperatiivse hüpotüreoidismi korral levotüroksiini asendusravi..
Pi follikulaarse adenokartsinoomi prognoos sõltub sissetungi astmest. Olulise invasiivse kasvuga follikulaarse adenokartsinoomiga patsientidel on ebasoodsam prognoos, samas kui kapseldatud folliikulite kilpnäärmekasvajatega patsientide elulemus on pikem (10-aastane - üle 80%).
Raske veresoonte sissetung on kahtlemata halva prognoosi tegur. Mõnel follikulaarse vähi histoloogilisel variandil, näiteks müurikulaarsel, diferentseerumata ja saarekesel, on sageli ka halvem prognoos. Sellised kasvajad on reeglina vähem diferentseerunud ja neil on madal võime radioaktiivset joodi hõivata. Veresoonte sissetungi ja tuumori diferentseerumise taseme vahel pole korrelatsiooni, seetõttu tuleks neid kasvaja omadusi iseseisvalt arvestada.
Kasvaja levik kilpnäärmekapslist kaugemale on ka halva prognoosi sõltumatu tegur. Kasvaja idanemist väljaspool nääre täheldatakse 3-5% -l follikulaarse vähi juhtudest. Sellistel patsientidel on suurem risk retsidiivide tekkeks, kaugete metastaaside tekkeks ja kasvajaprotsessiga seotud surmaga..
Folliikulaarse kilpnäärmevähiga piirkondlike lümfisõlmede metastaase täheldatakse 15–20% juhtudest, s.o. palju vähem kui papillaarse vähi korral. Andmed piirkondlike metastaaside prognostilise väärtuse kohta on üsna vastuolulised. Selliste uuringute tulemuste analüüsimisel on oluline arvestada, et igal konkreetsel juhul ei sõltu prognoos mitte ainult metastaaside olemasolust, vaid ka nende arvust, suurusest ja kasvuinvasiivsusest..
Kilpnäärmevähi ravi paljude juhtivate ekspertide sõnul määrab kaugete metastaaside olemasolu diagnoosimise ajal folliikulivähi kõige ebasoodsama prognoosi. Kasvajaprotsessiga seotud suremus varieerub sõltuvalt vaatluse kestusest ja on 15 aasta jooksul umbes 70%.
Paljud eksperdid tunnistavad, et radikaalne kirurgiline ravi on soodsa tulemuse määrav tegur. Mitmete uuringute tulemused näitavad, et võrreldes kilpnäärme resektsiooniga vähendab türeoidektoomia märkimisväärselt kõigi patsientide ägenemiste riski ja suurendab halva prognoosiga patsientide ellujäämist.
Radiojoodravi kilpnäärme kudede jääkide täielikuks hävitamiseks pärast operatsiooni parandab prognoosi, vähendades retsidiivi riski.

Kilpnäärme folliikulite vähi ebasoodsad tegurid
(M.Schlumberger, F. Pacini, 1999)

Patsiendi individuaalsed omadused
Eakas vanus
Meessugu
Kasvaja omadused
Histoloogilised tunnused
Madal diferentseeritus
Kasvaja levimus
Suur kasvaja suurus
Kasvaja levis kilpnäärme kapslist väljapoole
Raske sissetung
Kaugete metastaaside esinemine
Lümf metastaasid
Aneuploidsus
Ravitaktika
Mitteradikaalne operatsioon (kilpnäärme resektsioon)
Pärast türeoidektoomiat ei tehta radiojoodravi.
Türoglobuliini tase tõuseb 3 kuud pärast operatsiooni

Oma tähelepanekud kilpnäärme follikulaarsete kasvajate erinevate variantide kohta
Kliiniline näide nr 1
Patsient N., 65-aastane
Ta ei kaevanud aktiivselt, multinodulaarse struuma leidis endokrinoloog elukohajärgselt. Ravi pole.
Palpatsioon: kilpnäärme vasaku kämbla projektsioonis palpeerimisel määratakse kasvajataoline moodustis, umbes 2 cm suurune, valutu, tiheda elastse konsistentsiga, nihkub kilpnäärmest neelates. Parempoolse lobe palpatsiooni ei muudeta.
Kilpnäärme ultraheli tulemused: kilpnääre paikneb tavaliselt, kontuurid on ühtlased. Mõõdud: parem saba 5,6 ґ 2,2 ґ 1,6 cm, vasak oder 5,6 ґ 2,3 ґ 1,7 cm. Rindkere paksus 0,4 cm; V = 19,9 ml. Struktuur on hajutatult heterogeenne, mõnevõrra vähendatud ehhogeensus. Vasakpoolses kõhus määratakse tagumisel pinnal isoekogeenne moodustis mõõtmetega 2,4 ґ 1,9 ґ 1,3 cm, selle lähedal olev hüpohoeetiline tsoon on d = 0,5 cm. Parempoolses lobas hüpohogeense moodustise mõõtmetega 0,8 dimensions 0,7 ґ 0, 6 cm ja 4 vedelikku - tsoon d = 0,4–0,6 cm. Piirkondlikud lümfisõlmed pole suurenenud.
Järeldus: mitmemodulaarse struuma ehhograafilised tunnused.
Vere kilpnääret stimuleeriva hormooni tase - 1,1 mkU / l (N 0,25-3,5).
Türoksiini vaba sisaldus - 15,1 pmol / l (N 9–20).
TAB tulemused: adenomatoosi ja tsüstiliste hemorraagiliste muutustega struuma aktiivselt vohav sõlmeline kolloid on vasakul torgatud.
Histoloogiliste uuringute tulemused: folliikulite adenokartsinoomi parempoolne mikrofookus tihedas kiulises kapslis koos erineva raskusastmega vasaku küljega kolloidse sõlmeliselt vohava goiteriga, adenomatoosi fookuste ja regressiivsete muutustega, kahepoolse ebaühtlase folliikulite hüpertroofia taustal, kalduvus moodustuda sõlmede moodustumiseks.
Teostatud kirurgilise sekkumise maht: türeoidektoomia.
Operatsioonijärgne ravi: supresseeriv ravi levotüroksiiniga (L-türoksiin annuses 2,2 mcg 1 kg kehakaalu kohta)
Kliiniline näide nr 2
Patsient I., 30-aastane
Ta ei kaevanud aktiivselt. Nodulaarne struuma tuvastas endokrinoloog elukohas. Ravi pole.
Palpatsioon: kilpnäärme vasaku lobe projektsioonis määratakse umbes 3 cm suurune kasvajataoline moodustis, mis on valutu, elastse konsistentsiga, nihkub kilpnäärmest neelates. Kilpnäärme parema lobe projektsioonis ei määrata tuumoritaoliste moodustiste palpatsiooni. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole palpeeritud laienenud.
Kilpnäärme ultraheli tulemused: kilpnääre asub tavaliselt. Parempoolse tüve suurus on 5,4 ґ 2,1 ґ 1,3 cm. Konstruktsioon on homogeenne, ilma mahumoodustisteta. Vasakpoolne tükk mõõtmetega 5,8 ґ 2,4 ґ 2,0 cm; V = 21 ml. Keskmise ehhogeensuse struktuur n-poolusel, 3,0 con 2,5 ґ 2,1 cm moodustumine selgete kontuuridega, vähendatud ehhogeensus koos kaltsiidiga keskel. Lümfisõlmed pole laienenud.
Järeldus: vasaku külje nodulaarse struuma ehhograafilised tunnused.
Kilpnääret stimuleeriva vere hormooni tase on normi piires.

TAB tulemused: punktuaalne tsütogramm on iseloomulik kilpnäärme adenoomile, peamiselt mikrofollikulaarsele struktuurile.

Histoloogilise uuringu tulemused: mikrofollikulaarse-embrüonaalse struktuuri kilpnäärme adenoom koos regressiivsete muutustega difuusse ebaühtlase folliikulite hüpertroofia taustal, kalduvus moodustada sõlmi.

Teostatud kirurgilise sekkumise maht: vasaku kilpnäärme ülaosa resektsioon.

Operatsioonijärgne ravi: pole vajalik, soovitatav kilpnäärme dünaamiline ultraheli ja TSH taseme kontroll igal aastal.
Kliiniline näide nr 3
Patsient A., 48 aastat vana
Ta ei kaevanud aktiivselt, ta peab ennast enam kui 3 aastat nodulaarse struumaga patsiendiks. Nodulaarse struuma konservatiivne ravi L-türoksiiniga, 25 mikrogrammi päevas, kahe aasta jooksul.
Palpatsioon: palpeerimisel kilpnääre ei suurene. Parempoolses lobas on umbes 1 cm läbimõõduga moodustis, mis on valutu, elastse konsistentsiga, pole ümbritseva koega sulanud. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole palpeeritavad.
Kilpnäärme ultraheli tulemused: kilpnääre paikneb tavaliselt, kontuurid on ühtlased. Mõõdud: parem saba 5,3 ґ 1,9 ґ 1,4 cm, vasak oder 4,7 ґ 1,5 ґ 1,0 cm. Rindkere paksus 0,3 cm; V = 10,6 ml. Struktuur on heterogeenne, vähendatud ehhogeensusega tsoonid ilma selgete kontuurideta. Paremal on hüpohoeetiline moodustis meditsiiniliselt visualiseeritud, ilma selge kapslina, väikese kaltsifikatsiooniga d = 0,8 cm. Piirkondlikud lümfisõlmed pole suurenenud.
Järeldus: parempoolse sõlmekujulise struuma ehhograafiline pilt koos fookuskaugustega koos kroonilise lümfomatoosse strumiidiga.
TAB tulemused: düsplaasia fookustega läbistatud sõlmeline kolloidne struuma.
Histoloogilised tulemused: folliikulite adenokartsinoomi vasakpoolne mikrofookus koos parempoolse sõlmekujulise struumaga koos adenomatoosiga, kolloidi resorptsiooni ja düsplaasia (I - II) epiteeliga kroonilise peamiselt fokaalse lümfoomse türeoidiidi taustal, kalduvus moodustuda sõlmede moodustumiseks.
Kirurgilise sekkumise ulatus: parempoolne ekstrafaasiline hemitüroidektoomia, vasaku kilpnäärme ülaosa eriti subtotaalne resektsioon.
Operatsioonijärgne ravi: supresseeriv ravi levotüroksiiniga (L-türoksiin annuses 2,2 mcg 1 kg kehakaalu kohta).
Kliiniline näide nr 4
Patsient M., 54-aastane
Astus ESC RAMS kirurgiaosakonda II astme segatud toksilise struuma diagnoosiga. Mõõduka raskusega türotoksikoos ravimite subkompensatsiooni staadiumis. Endokriinne oftalmopaatia.
Palpatsioon: paremas lehas on 1,5 cm suurune moodustis, mis on valutu, tiheda elastse konsistentsiga, liikuv. Vasakus lobas määratakse umbes 2 cm suurune moodustis, mis sarnaneb struktuuriga.
Ultraheli tulemused: kilpnääre asub tavaliselt, kontuurid on ühtlased. Parempoolne tüve mõõtmetega 5,6 ґ 2,3 ґ 2,2 cm; vasak - 5,5 ґ 1,8 ґ 2,3 cm. Ristmiku paksus on 1,0 cm; V = 24,5 ml. Struktuur on hajutatult heterogeenne, madala ehhogeensusega, mitme keskmise ehhogeensusega tsooniga. Parempoolses kõhus leiti, et keskmise ehhogeensuse moodustumine on 1,2 ґ 1,1 ґ 1,0 cm. Vasakus vööris oli hüpohoeetiline moodustis ilma selge kapslita, mille kaltsinaadid olid 1,7 ґ 1,2 ґ 0,8 cm. Vasakul mediaalne veresoonkonnale. kiire, mitu homogeense struktuuriga väikest lümfisõlme.
Järeldus: difuusse nodulaarse toksilise struuma ehhograafilised tunnused.
Kilpnäärme stimuleeriva hormooni tase veres ґ 1,7 ґ 1,5 cm; vasakult 5,4 ґ 2,6 ґ 2,0 cm. Rindkere paksus 0,3 cm; V = 19,1 ml. Struktuur on heterogeenne, vähendatud ehhogeensus. Alumises pooluses paremas lobas määratakse hüpohoeetiline tsoon d = 0,3 cm, vasakpoolses lobas keskmises segmendis on moodustumine 2,6 ґ 2,0 ґ 1,4 cm, selged, ühtlased kontuurid, vähendatud ehhogeensus. Ebahomogeenne struktuur hüperehoiliste sisestustega, millel puudub akustiline vari. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole laienenud.
Järeldus: vasaku kõõluse adenoomi ehhograafilised tunnused, kilpnäärme parema tüve fookuskaugus.
Kilpnäärme stimuleeriva hormooni tase veres - 2,1 MD / L (N 0,25-3,5).
Vaba türoksiini tase - 13,3 pmol / L (N 9–20).
TAB tulemused: vasakul kilpnäärme adenoomikoes peamiselt mikrofollikulaarne struktuur koos stroomafibroosiga.
Histoloogilise uuringu tulemused: mikrofollikulaarse-embrüonaalse struktuuri vasakpoolsed adenoomid ja sõlmeline kolloidne struuma koos adenomatoosiga ja kolloidi resorptsioon. Mõlema lobe koes hüpertroofilist tüüpi struuma muutused ja krooniline fokaalne lümfotsüütiline türeoidiit.
Teostatud kirurgilise sekkumise maht: vasaku kõõluse subtotaalne resektsioon. Kilpnäärme parema lobe laiendatud resektsioon.
Operatsioonijärgne ravi: asendusravi levotüroksiiniga (L-türoksiin annuses 1,6 mikrogrammi 1 kg kehakaalu kohta) postoperatiivse hüpotüreoidismi korral.
Kliiniline näide nr 6
Patsient A., 45-aastane
Ta ei kaevanud aktiivselt. Nodulaarne struuma tuvastas endokrinoloog elukohas. Ravi pole.
Palpatsioon: palpeerimisel on kilpnääre suurenenud II kraadini, valutu, elastse konsistentsiga, liikuv. Paremal on määratletud 1,5 cm läbimõõduga sõlm, valutu, tiheda elastse konsistentsiga, liikuv, ümbritsevasse koesse mitte joodetud. Vasakus lobas ei tuvastata ühtegi sõlme. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole palpeeritavad.
Kilpnäärme ultraheli tulemused: kilpnääre asub tavaliselt. Parempoolne tüve mõõtmetega 5,3 ґ 2,5 ґ 1,6 cm; vasakul - 5,2 ґ 2,0 ґ 1,3 cm. Ristmiku paksus 0,4 cm; V = 15 ml. Struktuur on heterogeenne, vähendatud ehhogeensus. Parempoolses lobas on külgsuunas ja mediaalselt täheldatud hüpohoeetilist tsooni d = 0,4 cm, üleminekuga ristmikule, d = 1,2 cm moodustumist ilma kapslita, vähendatud ehhogeensust tagaküljel asuvate kaltsiinidega. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole laienenud.
Järeldus: parempoolse sõlmekujulise struuma ehhograafilised tunnused, kilpnäärme parema ülaosa fokaalsed muutused koos kroonilise lümfomatoosse strumiidiga.
Kilpnääret stimuleeriva vere hormooni tase on 1,5 mED / l (N 0,25-3,5).
TAB tulemused: autoimmuunse türeoidiidi taustal aktiivse vohamise ja adenomatoosiga sõlmeline kolloidne struuma punktsiooniti mõlemalt poolt. Parempoolne sõlm koos tsüstiliste muutustega, rinnanäärmevähk tõsise düsplaasia nähtustega, kahtlustades pahaloomulisi kasvajaid.
Histoloogilise uuringu tulemused: folliikulite struktuuri parempoolne kilpnäärme adenokartsinoom koos lobe kasvu ja idanemisega näärme kapslis. Raske fibroos ja mõnes kohas kasvaja strooma lupjumine. Lobe paksuses fokaalse folliikulite hüpertroofia ja fokaalse lümfoidse strooma infiltratsioon lümfomatoosiga.
Kirurgilise sekkumise ulatus: hemitüroidektoomia paremal (esimene etapp), pärast histoloogilise uuringu tulemuste saamist - kordusoperatsioon (türeoidektoomia).
Operatsioonijärgne ravi: supresseeriv ravi levotüroksiiniga (L-türoksiin annuses 2,2 mcg 1 kg kehakaalu kohta).
Kliiniline näide nr 7
Patsient H., 60-aastane
Ta ei kaevanud aktiivselt. Nodulaarne struuma tuvastas endokrinoloog elukohas. Ravi pole.
Palpatsioon: kilpnäärme parema laugu projektsioonis määratakse kasvajataoline moodustis, suurusega 5 cm, valutu, elastse konsistentsiga, nihkub, kui neelatakse koos kilpnäärmega. Vasaku lobe projektsioonis määratakse kaks sõlme, läbimõõduga 1 cm, valutu, elastse konsistentsiga. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole palpeeritavad.
Kilpnäärme ultraheli tulemused: kilpnääre asub tavaliselt. Parempoolne tüve mõõtmetega 5,9 ґ 3,5 ґ 2,9 cm; vasak - 5,0 ґ 1,5 ґ 1,4 cm. Ristmiku paksus on 0,5 cm; V = 35 ml. Struktuur on heterogeenne, keskmise ehhogeensusega. Parempoolses lobas moodustatakse keskmise suurusega ehhogeensusega mõõtmed 5,6–3,4 × 2,8 cm, väikeste vedelikutsoonidega, hüpohoeetilise äärega. Esipinna vasakpoolses vööris on moodustumine d = 0,7 cm, alumises pooluses - d = 1,2 cm moodustumine, vähenenud ehhogeensusega punktihüpereheiliste sisestuste korral ilma akustilise varjuta. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole laienenud.
Järeldus: mitmemodulaarse struuma ehhograafilised tunnused.
Kilpnääret stimuleeriva vere hormooni tase on normi piires.
TAB tulemused: follikulaarset adenoomi torgati peamiselt tsüstiliste muutuste, vana hemorraagia ja sõlme ja / või kõhu stroomi lümfoidse infiltratsiooniga.
Histoloogilise uuringu tulemused: looteembrüonaalse struktuuri vasakpoolsed mikroadenoomid koos I staadiumi düsplastiliste muutustega kombinatsioonis kahepoolse multimodaalse kolloidse struumaga, vohades struuma erinevas astmes koos adenomatoosiga ja regressiivsete muutustega sõlmedes (tsüstilised muutused, mõne folliikulite raku hemorraagia). Kudedes on fookuskaugus muutuv segatüüpi. Kõrvalkilpnääre koos vanusega seotud muutustega eemaldatud koos parema kämblaga.
Kirurgilise sekkumise ulatus: hemitüroidektoomia paremal ja vasakul kilpnääre marginaalne subtotaalne resektsioon.
Operatsioonijärgne ravi: asendusravi levotüroksiiniga (L-türoksiin annuses 1,6 mikrogrammi 1 kg kehakaalu kohta).
Kliiniline näide nr 8
Patsient D., 38-aastane
Vastu võetud kirurgia osakonda diagnoosiga krooniline autoimmuunne türeoidiit koos sõlme, hüpotüreoidismi staadiumis ravimite kompenseerimise.
Palpatsioon: vasakule rüüst lähemale asetsevale roojale määratakse 2 cm suurune moodustis, valutu, tihedalt elastse konsistentsiga, liikuv.
Kilpnäärme ultraheli tulemused: kilpnääre asub tavaliselt. Parempoolne tüve mõõtmetega 4,9 ґ 1,7 ґ 1,5 cm; vasak - 5,2 ґ 1,8 ґ 1,5 cm. Rindkere paksus 0,5 cm; V = 13 ml. Struktuur on heterogeenne, vähendatud ehhogeensus. Vasakulisele üleminekuga laiuses määratakse 1,7 ґ 1,2 ґ 0,7 cm suurune moodustumine hägusate kontuuridega, vähendatud ehhogeensusega, keskosas väikeste lubjastumistega. Regionaalsed lümfisõlmed normaalse struktuuriga kuni 0,5 cm.
Järeldus: autoimmuunse türeoidiidi ehhograafilised tunnused kombinatsioonis nodulaarse struumaga.
Kilpnääret stimuleeriva vere hormooni tase - 0,8 MD / L (N 0,25-3,5).
TAB tulemused: kilpnäärme tüve kude koos autoimmuunse türeoidiidiga, kilpnäärme rakkude proliferatsiooniga punktsioon.
Histoloogilise uuringu tulemused: vasakpoolsed mikrofollikulaarsed-loote adenoomid koos düsplaasia fookustega (isegi rasked) ja epiteeli katkemisega ning regressiivsete (fibroossete) muutustega raske strooma skleroosiga autoimmuunse türeoidiidi atroofilise vormi taustal.
Operatsiooni ulatus: fastsiivne hemitüroidektoomia paremal.
Operatsioonijärgne ravi: asendusravi levotüroksiiniga (L-türoksiin annuses 1,8 mikrogrammi 1 kg kehakaalu kohta).
Seega illustreerivad ülaltoodud tähelepanekud tõsiasja, et folliikulite struktuuri kilpnäärme kasvajate diferentsiaaldiagnostika on üks kilpnäärme kõige pakilisemaid probleeme. Vaskulaarse sissetungi või tuumori kapslisse sissetungi kindlaksmääramine, mis on iseloomulik folliikulite vähile ja eristab pahaloomulisi kasvajaid healoomulistest, pole tsütoloogilise uurimise etapis võimalik. Sellepärast ühendatakse kliinilises tsütoloogias kilpnäärme folliikulite tugevalt diferentseerunud kasvajad mõistega “follikulaarne neoplaasia” ja klassifitseeritakse pahaloomulisteks..
Erinevate molekulaarsete markerite tuvastamine ja diagnostilise rolli määramine uuringu tsütoloogilises ja histoloogilises staadiumis on praegu kilpnäärme folliikulite kasvajate uurimisel üks paljutõotavamaid valdkondi..

Kirjandus
1. Chen H, Nicols TL, Udelsman R. Kilpnäärme follikulaarsed kahjustused: kas külmunud lõigu hindamine muudab operatiivset ravi? Ann Surg 1995; 222: 101–6.
2. Gharid H, Goellner JR, Jonson DA. Kilpnäärme peennõeltega aspiratsiooniprotseduur 12-aastane kogemus 11 000 biopsiaga. Clin Lab Med 1993; 13: 699–709.
3. Mazzaferri EL. Üksiku kilpnäärme sõlme juhtimine. N Engl. J. Med 1993; 328: 553–9.
4. Yamashina M. Kilpnäärme follikulaarsed kasvajad: kiulise kapsli koguümbermõõt. Am J Surg Pathol 1992; 16: 392-400.