Meditsiiniline kirjandus. Uued tooted

AKTH * ektoopiline sündroom on diagnoosimis- ja raviplaanis üks endogeense hüperkortikismi keerukamaid variante. Selle sündroomi arengut põhjustavad mitmesuguse histogeneesiga ja lokaliseerimisega hüpofüüsi välised kasvajad, mis tekitavad adrenokortikotroopset hormooni (ACTH) ja harvem kortikotropiini vabastavat hormooni. Valdava enamuse juhtudest on emakavälise AKTH produktsiooni allikaks bronhide kartsinoidkasvajad (36–46%), kaerarakkude kopsuvähk (18–20%), kilpnäärme medullaarne vähk (3–7%), feokromotsütoom (9–23%). Teiste lokalisatsioonide (pankrease, harknääre ja parotid näärmete, munasarjade, emaka, eesnäärme, käärsoole, mao, söögitoru jne) kasvajad on palju vähem levinud. Märkimisväärset osa neist kasvajatest iseloomustab agressiivne kulg, millel on kalduvus metastaasidele ja ägenemiste tekkele. Praegu on paiksete diagnostiliste meetodite efektiivsuse võrdleva hindamise kohta ACTH * ektoopilise sekretsiooni koha otsimisel vähe ja vastuolulisi andmeid ning seetõttu on hädavajalik välja töötada optimaalne ja efektiivne diagnostiliste meetmete algoritm ACTH * ektoopilise sündroomiga kasvaja levimuse kindlakstegemiseks. Operatsiooni näidustusi, operatsiooni ajakava ja ulatust, operatsiooni efektiivsust, ägenemiste põhjuseid ja sagedust arutatakse ja selgitatakse endiselt. Olemasolevad diagnoosimisraskused ja selle haiguse raviks ühtse lähenemisviisi puudumine kompleksis põhjustavad sageli paljude tõsiste elundite talitlushäirete progresseerumist ja arengut kuni puudeni, mis omakorda ei too kaasa patsiendi elukvaliteedi olulist paranemist ja paneb meid pöörama erilist tähelepanu selle patoloogia uurimine.

Märksõnad:
AKTH-emakaväline sündroom, kirurgiline ravi, retsidiiv

Kirjandus:
1. Britvin T.A., Kalinin A.P. AKTH * emakaväline sündroom. Kiil. kallis. 2003; 9: 8–13.
2. Gurevich L.E. Neuroendokriinsete kasvajate diagnoosimine
seedetrakti. Harjuta. onkol. 2005; 6 (4):
193–194.
3. Neuroendokriinsete haiguste diagnoosimine ja ravi.
I.I. Vanaisad (toim). M.: Adamant, 2003.
4. Patoloogia: juhend. M.A.Paltsev, B.C Paukov,
E.G. Ulumbekov (toim). M.: GEOTAR * MED, 2002, 432–439.
5. Ter! Ovanesov MD, Polotsky B.E. Rindkere kartsinoidkasvajad - hetkeseis
Probleemid. Harjuta. onkol. 2005; 6 (4): 220–226.
6. Aniszewski J.P., Noor Jr. W. F., Thompson G. B. et al.
Ektoopilise adrenokortikotroopse toime tõttu tekkiv Cushingi sündroom
Hormooni sekretsioon. Maailm J. Surg. 2001; 25: 934–940.
7. Bax T.W., Marcus D.R., Galloway G.Q., Swanstrom L.L.,
Sheppard B.C. Laparoskoopiline kahepoolne adrenalektoomia pärast vaevunud hüpofüsektoomiat. Surg. Endosc. 1996; 10 (12):
1150–1153.
8. Baylin S. B., Mendelsohn G. Ektoopiline (sobimatu) hormoon
kasvajate tekitatud produktsioon: sellega seotud mehhanismid ning bioloogilised ja kliinilised tagajärjed. Endokr. Rev. 1980; 1: 45–77.
9. Buell J. F., Alexander H. R., Norton J.A. et al. Kahepoolne
Cushingi sündroomi adrenalektoomia: eesmine versus
Tagumine kirurgiline lähenemine. Ann.of Surg, 1996; 225: 63–69.
10. Chapuis Y., Pitre J., Conti F. jt. Roll ja operatiivne risk
kahepoolne adrenalektoomia hüperkortisolismi korral. Wld. J. Surg.
1996; 20 (7): 775–779.
11. De Herder W.W., Lamberts S.W. Cushingi sündroomi oktapeptiidi somatostatiini-analoogravi. Postgrad. Med. J.
1999; 75: 65–66.
12. Doi M., Imai T., Shichiri M. jt. Oktreotiiditundlik emakaväline
AKTH tootmine saarerakulise kartsinoomi korral, millel on mitu maksa
metastaasid. Endokr. J. 2003; 50: 135–143.
13. Doppman J. L., Nieman L. K., Cutler G. B. Jr. et al. Adrenokortikotroopne hormoon * saarerakkude kasvajaid sekreteerivad: kas need on
alati pahaloomuline? Radioloogia 1994; 190: 59–64.
14. Fanti S., Farsad M., Battista G. jt. Somatostatiini retseptor
bronhi kartsinoidi stsintigraafia * järelkontroll. Clin. Nucl.
Med. 2003; 28: 548–552.
15. Hawn M. T., Cook D., Deveney C., Sheppard B.C. Kvaliteet
elu pärast laparoskoopilist kahepoolset adrenorelektoomiat Cushingi jaoks
haigus. Kirurgia 2002; 132: 1064-1068.
16. Ilias I., Torpy D. J., Pacak K. jt. Cushingi sündroom, mis on tingitud
emakaväline kortikotropiini sekretsioon: kahekümne aastane kogemus Riiklikes Terviseinstituutides. J. Clin. Endokrinool. Metab.
2005; 90: 4955–4962.
17. Hernandez I., Espinosa! De! Los! Monteros A.L., Mendoza V.
et al. Emakaväline AKTH * sekreteeriv sündroom: ühtne keskus
kogemuste aruanne varjatud kasvaja kõrge esinemissageduse kohta.
Kaar. Med. Res. 2006; 37: 976–980.
18. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Mohammed S. jt. J. Clin. Endokrinool. Metab. 2003; 88 (11): 5299.
19. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Pozza C. jt. Ektoopiline adrenokortikotropiini sündroom: kliinilised tunnused, diagnoos, juhtimine ja pikaajaline * järelkontroll. J. Clin. Endokrinool. Metab.
2006; 91: 371–377.
20. Kidd M., Modlin I. M., Gustafsson B.I. et al. Maitsjate roll
ja haistmisained normaalse ja neoplastilise EÜ reguleerimisel
raku serotoniini vabanemine. Olen. J. Physiol. 2008; 295: G260–72.
21. Maton P. N., Gardner J. D., Jensen R. T. Cushingi sündroom
patsientidel, kellel on Zollinger-Ellisoni sündroom. N. Engl. J.
Med. 1986; 315: 1-5 [PMID 2872593]
22. McCance D. R., Russell C. F., Kennedy T.L. et al. Kahepoolne
adrenalektoomia: madal suremus ja haigestumus Cushingsi tõvest. Clin. Endokrinool. (Oxf.) 1993; 39: 315–321.
23. Morgan L. C., Grayson D., Peters H.E. et al. Kopsuvähk
Uus-Lõuna-Wales: praegused suundumused ja vanuse mõju
ja seks. Med. J. Aust. 2000; 172 (12): 578-582.
24. Newell! Price J., Morris D.G., Drake W.M. et al. Optimaalne
inimese CRH testi vastuse kriteeriumid diferentsiaalis
ACTH * sõltuva Cushingi sündroomi diagnoosimine. J. Clin.
Endokrinool. Metab. 2002; 87: 1640–1645.
25. Newell! Price J., koolitaja P., Besser M. jt. Diagnoos ja
Cushingi sündroomi ja pseudo-Cushingi seisundite diferentsiaaldiagnostika. Endokr. Rev. 1998; 19: 647–672.
26. O’Riordain D. S., Farley D. R., Young Jr. W.F. et al. Pikaajaline
kahepoolse adrenalektoomia tulemus Cushing'iga patsientidel
sündroom. Kirurgia 1994; 116: 1088–1093.
27. Ozawa Y., Tomoyasu H., Takeshita A. jt. Üleminek CRH-lt
ACTH tootmine tüümuse kartsinoidis koos Cushingi sündroomiga. Horm Res. 1996; 45; 264.
28. Pacak K., Ilias I., Chen C.C. et al. [(18) F] fluorodeoksüglükoosi positronemissioontomograafia ja
[(111) -dietüleentriamiinpentatsetaat-D-Phe-pentetreotiidi stsintigraafia emakavälise adrenokortikotropiini * eraldavate kasvajate lokaliseerimisel Cushingi sündroomi põhjustamiseks.
J. Clin. Endokrinool. Metab. 2004; 89: 2214–2221.
29. Pivonello R., Ferone D., Lamberts S.W., Colao A.
Kabergoliin pluss lanreotiid emakavälise cushingi sündroomi korral.
N. Engl. J. Med. 2005; 352 (23): 2457-2458.
30. Porterfield J. R., Thompson G. B., noor W. F. Jr. et al. Kirurgia
Cushingi sündroomi kohta: ajalooline ülevaade ja hiljutine aasta jooksul saadud kogemus. Maailm J. Surg. 2008; 32: 659–677.
31. Raff H., Findling J.W. Afüsioloogiline lähenemisviis diagnoosimiseks
cushingi sündroom. Ann. Intern. Med. 2003; 138:
980–991.
32. Salgado L. R., Fragoso M.C., Knoepfelmacher M. et al.
Emakaväline AKTH sündroom: meie kogemus 25 juhtumiga. Eur.
J. Endocrinol. 2006; 155: 725–733.
33. Sarlis N. J., Chanock S. J., Nieman L.K. Kortisoleemilised indeksid
ennustada emakavälisest haigusest tingitud raskeid nakkusi Cushingi sündroomi korral
adrenokortikotropiini tootmine. J. Clin. Endokrinool.
Metab. 2000; 85: 42–47.
34. Terzolo M., Reimondo G., Ali A. jt. Ektoopiline AKTH sündroom: molekulaarsed alused ja kliiniline heterogeensus. Ann.
Oncol. 2001; 12: 83–87.
35. Torpy D. J., Chen C. C., Mullen N. jt. Puudulikkus
(111) * pentetreotiidi stsintigraafias emakavälise AKTH lokaliseerimisel
kasvajaid tootvad patsiendid: jälgige 18 patsienti *. J. Clin.
Endokrinool. Metab. 1999; 84: 1186–1192.
36. Uecker J. M., Janzow M.T. Ektoopilise adrenokortikotroopse hormooni tootmisega kaasnev Cushingi sündroomi juhtum
kaksteistsõrmiksoole kartsinoid. Olen. Surg. 2005, 71: 445–446.
37. Vella A., Thompson G. B., Grant C. S., noor W. F. Jr. Laparoskoopiline adrenorelektoomia adreno * kortikotropiini * suhtes
Cushingi sündroom. J. Clin. Endokrinool. Metab. 2001; 86:
1596-1599.
38. Von Mach M.A., Kann P., Piepkorn B. jt. Cushingi sündroom, mille põhjustas paraneoplastiline AKTH sekretsioon 11 aastat
pärast kilpnäärme medullaarse kartsinoomi ilmnemist. Dtsch.
Med. Wochenschr. 2002: 127: 850–852.
39. Wells S.A., Merke D.P., Cutler Jr. G.B. et al. Roll
laparoskoopiline operatsioon neerupealiste haiguste korral. J. Clin. Endokrinool.
Metab. 1998; 83: 3041-3049.
40. Zarnegar R., Bloom A. I., Lee J. jt. Kas neerupealiste veenide proovide võtmine on vajalik kõigil hüperaldosteronismiga patsientidel
adrenalektoomia? J. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 19 (1): 66–71.
41. Zeiger M.A., Fraker D.L., Pass H.I. et al. Tõhus pöörduvus
hüperkortisolismi nähtude ja sümptomite kahepoolne uurimine
adrenalektoomia. Kirurgia 1993; 114: 1138–1143.
42. Zeiger M.A., Pass H.I., Doppman J.D. et al. Kirurgiline strateegia
mitte * väikerakulise emakavälise adrenokortikotroopse hormooni sündroomi ravis. Surgery 1992: 112: 994–1000.

Ökoloogiline AKTH sündroom: kliiniline pilt, diagnoosimine, ravi (kirjanduse ülevaade)

Ektoopilise ACTH-sündroomi diagnoosimine ja ravi on praegu endogeense hüperkortikismi muude vormide hulgas üks keerukamaid probleeme. Seda sündroomi seostatakse erineva histogeneesi ja lokalisatsiooniga iseloomulike ekstrapüofüüsiliste kasvajate esinemisega, mis tekitavad adrenokortikotroopset hormooni (ACTH) või - harva - kortikotropiini vabastavat hormooni. Enamikul juhtudel teostatakse AKTH ektoopiline süntees bronhide kartsinoidkasvajate (36–46%), kaerarakkude vähi (18–20%), kilpnäärme medullaarse vähi (3–7%), feokromotsütoomi (9–23%) ja muu kohti on harva (kõhunääre, harknääre, parotid nääre, munasarjad, emakas, eesnääre, käärsool, magu, söögitoru jne). Suur osa neist kasvajatest on agressiivsed ja neid iseloomustab metastaaside tekke ja retsidiivide kalduvus. Praegu on emakavälise AKTH sekretsiooni allika paikse diagnoosimise meetodite tõhususe võrdleva hindamise kohta vähe vastuolulisi andmeid ja seetõttu on hädavajalik välja töötada optimaalne ja efektiivne diagnostiliste protseduuride algoritm, et määrata kasvaja emakavälise ACTH * sündroomiga patsientidel. Operatsiooni näidustusi, kirurgilise sekkumise ajakava ja ulatust, operatsiooni efektiivsust, ägenemiste põhjuseid ja sagedust arutatakse endiselt. Diagnoosimise praegused raskused, samuti selle haiguse raviks kompleksse lähenemisviisi puudumine kompleksis, mis sageli viib paljude raskete tüsistustega funktsioonide progresseerumiseni ja arenemiseni kuni puudeni, mis omakorda ei põhjusta viia oluliselt elukvaliteedi paranemiseni. Seetõttu on selle haiguse uurimiseks vaja täiendavaid uuringuid.

Märksõnad:
emakaväline AKTH-sündroom, kirurgiline ravi, retsidiiv

Emakaväline AKTH sündroom

Ektoopiline AKTH sündroom on põhjustatud adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) ja / või kortikotropiini vabastava hormooni (KRH) suurenenud sekretsioonist. Nende hormoonide liigse sekretsiooni korral toimub neerupealise koore intensiivsem stimuleerimine, mis põhjustab neerupealise koore hormoonide (glükokortikoidid ja androgeenid) suurenenud tootmist.

Toimemehhanismi kohaselt sarnaneb emakaväline AKTH sündroom Itsenko-Cushingi tõvega, millest kirjutasin artiklis “Itsenko-Cushingi tõbi”, kuid peamine erinevus on AKTH ja / või KRG sünteesi allikas.

Itsenko-Cushingi tõve korral on ACTH liigse sekretsiooni allikaks hüpofüüsi adenoom ning emakavälise ACTH sündroomi korral elundid ja kuded, mis pole hüpofüüsiga seotud. Need võivad olla muud endokriinsed või mitte-endokriinsed elundid..

Ektoopilise AKTH sündroomi epidemioloogia

Seda haigust kirjeldati esmakordselt 1928. aastal kopsuvähiga patsiendil, kellel olid hüperkortikismi sümptomid. Lahkamisel leiti neerupealiste laienemine.

Samuti kirjeldatakse kasvajaid, mis sünteesisid lisaks ACTH-le ka teisi hormoone. Näiteks kõrge prolaktiini, paratüreoidhormooni, kaltsitoniini sisaldus. Kuid kõige tavalisem emakaväline AKTH sündroom.

Kõige sagedamini leitakse emakaväline AKTH produktsioon kopsuvähi (50% kõigist juhtudest), kopsukartsinoidi (10%), kõhunäärme kasvajate (10%) korral.

Samuti esineb see sündroom medullaarse kilpnäärmevähi, feokromotsütoomi, munasarjade, munandite, eesnäärme, söögitoru, mao, käärsoolevähi korral. Emakaväline AKTH sündroom moodustab 15% kõigist hüperkortikismi juhtudest. Kõige tavalisem meestel, eriti suitsetajatel.

Mida tähendab arusaamatu mõiste “feokromotsütoom” artiklis “Kõik, mida peate teadma feokromotsütoomi kohta”.

Emakavälise AKTH sündroomi sümptomid

Emakavälise AKTH sündroomi manifestatsioonidel on erineval määral hüperkortikism. Kui esmane kasvaja kasvab kiiresti, areneb tüüpiline Itsenko-Cushingi sündroom..

Emakavälise AKTH sündroomi iseloomulik sümptom on naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon, mis on seotud AKTH suurenenud sisaldusega.

Enamiku patsientide jaoks pole hüperkortikismi sümptomid iseloomulikud. Neil puudub iseloomulik rasvumine, vaid vastupidi, areneb kahheksia. Sel juhul on domineerivateks sümptomiteks lihasnõrkus, naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon, hüpokaleemia, arteriaalne hüpertensioon, steroiddiabeet.

Emakavälise AKTH produktsiooni sümptomid võivad areneda kiiresti (mitme kuu jooksul) või aeglaselt (mitme aasta jooksul). Koos hüperkortikismi ilmingutega on patsientidel kasvajaprotsessile iseloomulikud tunnused.

Emakavälise AKTH sündroomi diagnoosimine

Kui kahtlustate kaebuste ja uurimise põhjal emakavälist AKTH-sündroomi, on ette nähtud vaba kortisooli igapäevane vabanemine uriinis. Suurenenud uriinikortisooli sisalduse korral tehakse väike deksametasooni test. Artiklis “Kellele ja kuidas deksametasoonitesti tehakse” kirjutasin sellest üksikasjalikult.

Ektoopilist AKTH sündroomi iseloomustab negatiivne väike deksametasooni test, mis on näidustus suure deksametasooni testi jaoks.

Emakavälise AKTH sündroomi korral on proov negatiivne. Seejärel on ette nähtud AKTH määramine veres. AKTH sekretsioon selle haiguse korral möödub häiritud rütmiga. ACTH ületab normi 2-3 korda.

Ektoopilise ACTH sündroomi diagnoosimisel on oluline ka ACTH prekursori (proopiomelanokortiin, pro-ACTH) määramine. Selle haigusega tõuseb see tase märkimisväärselt. Kui Itsenko-Cushingi tõve korral on ACTH / ACTH suhe 5: 1, siis emakavälise AKTH sündroomi korral - 58: 1

Primaarse kahjustuse tuvastamiseks AKTH emakavälise sündroomi korral kasutatakse stsintigraafiat, kasutades somatostatiini (oktreoskaani) indium-märgistatud analooge.

AKTH emakavälise sündroomi ravi

Emakavälise AKTH sündroomi korral sõltub ravi kasvajaprotsessi lokaliseerimisest ja levimusest. Enamikul juhtudel pole radikaalne ravi laialt levinud metastaaside tõttu võimalik. Teatud juhtudel on näidustatud mõlema neerupealise sümptomaatiline eemaldamine.

Samuti viiakse läbi tüsistuste sümptomaatiline ravi: arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, osteoporoos, hüpokaleemia.

Soojuse ja hoolivusega endokrinoloog Dilara Lebedeva

Kortikosteroom

RCHR (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervise arengu keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2017

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kortikosteroom on neerupealise koore rakkudest (peamiselt kimbu tsoonist) pärit hormonaalselt aktiivne kasvaja, mis tekitab üleliigseid glükokortikoide, mis põhjustab endogeense hüperkortikismi arengut [1].
NB! Kortikosteroom - üks kliinilise Cushingi sündroomi võimalusi.

RHK-10 kood (id):

RHK-10
KoodPealkiri
E24Itsenko-Cushingi sündroom

Protokolli väljatöötamise / muutmise kuupäev: 2017.

Protokollis kasutatud lühendid:

Ag-arteriaalne hüpertensioon
AKTH-adrenokortikotroopne hormoon
BIC-Itsenko-Cushingi tõbi
EG-endogeenne hüperkortikism
MTD-väike proov deksametasooniga
Ultraheli skaneerimine-ultraheli protseduur
MSCT-multispiraalne kompuutertomograafia
MRI-Magnetresonantstomograafia

Protokolli kasutajad: endokrinoloogid, kirurgid.

Patsientide kategooria: täiskasvanud.

Tõendite tase:

JAKvaliteetne metaanalüüs, RCT-de või suuremahuliste RCT-de süstemaatiline ülevaatamine väga väikese süstemaatilise vea tõenäosusega (++), mille tulemusi saab levitada vastavasse populatsiooni.
ATKvaliteetsed (++) süstemaatilised kohordi või juhtumikontrolli uuringud või kvaliteetsed (++) kohordi või juhtumite kontrolli uuringud, mille süsteemse vea oht on väga madal, või RCT-d, millel on madal (+) süsteemse vea oht, ja mille tulemusi saab levitada vastavale populatsioonile.
KUIKohort või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma juhuslikkuseta, madala eelarvamuste riskiga (+).
Selle tulemusi saab levitada vastavale populatsioonile või RCT-dele, millel on väga madal või madal süsteemse vea oht (++ või +), mille tulemusi ei saa otse vastavale populatsioonile levitada.
DHaigusjuhtumite kirjeldus või kontrollimatu uurimistöö või ekspertarvamus.
GPPParim kliiniline tava.

- Professionaalsed meditsiinijuhid. Ravistandardid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

- Professionaalsed meditsiinijuhid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

Klassifikatsioon

Cushingi sündroomi klassifikatsioon [2]:

Cushingi sündroom esineb kahel viisil:

· ACTH-st sõltuv;
· ACTH sõltumatu.
ACTH-st sõltuvad vormid: Itsenko-Cushingi tõbi ja AKTH emakaväline sekretsioon.
Primaarse neerupealise kasvaja (adenoom, vähk) või nodulaarse hüperplaasia ACTH-st sõltumatud vormid.

Klassifikatsioon kortikosteri järgi (vastavalt morfoloogilistele ja funktsionaalsetele omadustele):
Tühjendage lahter;
Tume rakk;
Segarakk;
Hiiglaslik rakk.

Diagnostika

DIAGNOSTIKA MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA MENETLUSED

Kaebused ja anamnees:
· Lühikese aja jooksul ilmneb keskne rasvumine;
· Lillakas-tsüanootilised striaadid;
AH;
· Naistel - virilisatsiooni sümptomid;
Meestel - vähenenud libiido ja potents.

Füüsiline läbivaatus:
· Keskmist (Cushingoid) rasvumist, AH (90–100%), peavalu, lihasnõrkust ja väsimust peetakse haiguse kõige varasemaks ja püsivamaks ilminguks.
· 40–90% -l on süsivesikute metabolismi rikkumine (halvenenud glükoositaluvus või steroiddiabeet);
· 70% -l naistest esinevad virilisatsiooni sümptomid (hüpertrichoos, hääle kahanemine, düsmenorröa, amenorröa);
· 85% meestest - langenud libiido ja potents;
· Üldine sümptom - sinakas-lilla striae kõhu, piimanäärmete ja reite sisepindade nahal, petehiaalsed hemorraagiad;
· 80% -l on lülisamba kehade osteoporoosist tingitud kokkusurumismurrud. 15% -l patsientidest tuvastatakse urolitiaas ja krooniline püelonefriit. Sageli arenevad psüühikahäired (agitatsioon, depressioon). Võib tekkida neerukoolikud.

Laboriuuringud [3]:
enne mis tahes laborikatseid on vaja välistada eksogeensete glükokortikoidide sisseviimine.
Laboratoorsete uuringute eesmärk on esiteks tuvastada hüperkortisoleemia (endogeenne hüperkortikism) ja teiseks selgitada selle tekkimist - ACTH-st sõltuva ja ACTH-st sõltumatu EG diferentsiaaldiagnostika (tabel 1).

Tabel - 1. Diagnostikatestid, mida kasutatakse EG * esmaseks diagnoosimiseks.

Esimese liini testidTundlikkus (%)Spetsiifilisus (%)
AKTH ja kortisooli määramine vereplasmas9580
vaba kortisooli määramine süljes9090
väike proov deksametasooniga (MDP) (1 mg)9580
vaba kortisooli määramine uriinis8080
kortisooli määramine vereseerumis õhtul9090

* Liddle'i suurt valimit ei soovitata praegu kasutada..

Esmatasandi diagnostiliste testide valimisel on oluline arvestada võimalusega neid ambulatoorselt läbi viia, nende diagnostilise teabe sisu.
EG esmaseks sõeluuringuks on soovitatav järgmine:
· ACTH ja kortisooli määramine vereplasmas (ACTH-st sõltuva ja ACTH-st sõltumatu EG diferentsiaaldiagnostika jaoks);
· Patsiendi poolt kell 23:00 kogutud süljeproovis vaba kortisooli taseme määramine (kajastab kortisooli produktsiooni ööpäevaseid omadusi);
· Väike proov deksametasooniga (MTD): seerumi kortisooli uuring hommikul pärast 1 mg deksametasooni võtmist eelõhtul kell 23:00 (AKTH ja kortisooli sekretsiooni pärssimine vastusena deksametasooni sissetoomisele välistab kortiosteroomi esinemise);
· Vaba kortisooli taseme määramine uriinis (kajastab kortisooli igapäevast eritust);
Endogeense hüperkortikismi diagnoosimiseks on kõige mugavam mitteinvasiivne meetod kell 23:00 kogutud süljes sisalduva kortisooli määramine. Sülge kogub patsient iseseisvalt ambulatoorselt. Sülg sisaldab tasuta, stabiilset kuni 7-päevast toatemperatuuril kortisooli, mille tase ei sõltu kortisooli siduva globuliini sisaldusest (võib kasutada hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid ja hormoonasendusravi saavatel naistel) ja süljekogusest, mis annab eelise päevases kortisooli vaba sisalduse määramisel uriin, kui osa uriini kaotusest mõjutab tulemust.

Intensiivse harjamise tõttu tekkiv väike kogus verd ei mõjuta süljes kortisooli taset.

Tabel - 2. Kõige informatiivsemate ja soovitatavimate testide läbiviimine esmases laboratoorses EG-vastavustõendamisel.

Diagnostiline testBioloogilise materjali juhtimise ja kogumise reeglidOlemasoleva meetodi piirangud
Vaba kortisooli määramine uriinisUriini kogumine algab tühja põiega (valatakse uriini esimene hommikune osa), seejärel kogutakse kõik uriini osad, sealhulgas järgmine hommikune esimene osa. Kogutud uriin peaks asuma külmkapis, mitte sügavkülmikus. Uriini kogumaht mõõdetakse täpsusega 50 ml.· Uriini kadu üle 50 ml mõjutab tulemust;
· Rohkem kui 5 liitri vedeliku kasutamine päevas suurendab märkimisväärselt vaba kortisooli sisaldust uriinis;
Neerufunktsiooni kahjustus vähendab uriini kortisooli. Vale - negatiivne tulemus täheldatakse kreatiniini kliirensi langusega alla 60 ml / min, seejärel väheneb uriini kortisooli sisaldus lineaarselt neerufunktsiooni halvenemise korral.
Kortisooli sisaldus uriinis on suurem patsientidel, kes võtavad karbamasepiini, fenofibraati ja sünteetilisi glükokortikoide.
Väike proov deksametasoonigaDeksametasooni annuses 1 mg, patsient võtab ajavahemikus 23.00-24.00. Vereproov kortisooli määramiseks võetakse järgmisel hommikul vahemikus 8.00–9.00. Suuremate deksametasooni annuste kasutamine ei paranda testi diagnostilist võimekust.· Kõik deksametasooni imendumise ja metabolismi häired;
· Ravimid, mis tugevdavad deksametasooni metabolismi (fenobarbitaal, fenütoniin, karbamasepiin, rifapentiin, rifampitsiin, etosuksimiid, pioglitasoon jne);
· Deksametasooni metabolismi aeglustavad ravimid (aprepitant, itrakonasool, ritonaviir, fluoksetiin, diltiaseem, tsimetidiin jne);
Raske maksa- ja neerupatoloogia.
Vaba kortisooli uurimine õhtul kogutud süljes (23:00)Sülge kogutakse pingevabas õhkkonnas enne magamaminekut kell 23.00. Enne sülje kogumist ärge sööge, jooge muud kui tavalist vett ega pese hambaid 30 minutit. Süljega toru asetatakse külmikusse (mitte sügavkülmkambrisse), proov on stabiilne 7 päeva.Moonutage tulemust:
· Tubaka närimine või sülje ees suitsetamine;
· Öötöö;
· Ajavööndite sagedane muutmine;
Rasked veritsevad igemed.

Täiendavad uurimismeetodid (biokeemiline vereanalüüs, üldine vereanalüüs, üldine uriinianalüüs jne - vastavalt näidustustele) võimaldavad kindlaks teha:
Hüperaldosteroneemia;
Hüpokaleemia
Hüpernatreemia;
Hüperglükeemia;
Hüperazoteemia;
Hüperkolesteroleemia;
Hüpertriglütserideemia;
Alkaloos.
UAC:
Neutrofiilne leukotsütoos nihkega vasakule ??
Lümfotsütopeenia ja eosinopeenia
Erütrotsütoos
OAM:
Leeliseline uriinireaktsioon
Leukotsütuuria
Glükoosuria

Instrumentaalsed uuringud [3]:
· Neerupealiste ultraheli - ühes neerupealises on iseloomulik ümar moodustis - informatiivne väärtus 60–80%;
Neerupealiste MSCT - tuvastada nekroos ja hemorraagia suurtes või heterogeensetes kasvajates, mille tihedus on väike, tuumori kaltsifikatsioon (näitab vähki ja / või kaugete metastaaside esinemist) - tundlikkus 98%;
· Neerupealiste MRI - meetodi tundlikkus 86–98%;
Stsintigraafia I131 - nor-kolesterooliga (ühe neerupealise tuvastamine teise atroofia tõttu kinnitab kortikosteroomi diagnoosi).

Näpunäited ekspertide nõustamiseks:
· Kirurgi konsultatsioon - kirurgilise ravi näidustuste väljaselgitamiseks;
Onkoloogi konsultatsioon - neerupealisevähi kahtluse korral.

Diagnostiline algoritm:
Skeem 1

VII peatükk TEHNIKA TÖÖTLIKU TOOTE SÜNDROME

Esmakordselt U. 1928. aastal kirjeldas N. Volgolup kaerarakkude kopsuvähiga patsienti, kellel olid hüperkortikismi kliinilised ilmingud: iseloomulik rasvumine, striae, hirsutism, glükoosuria. Lahkamisel selgus neerupealiste arvu suurenemine..

Endokriinnäärmete ja mitte-endokriinsete organite kasvajad võivad eritada mitmesuguseid bioloogiliselt aktiivseid aineid ja nendega kaasneb teatud kliiniliste sümptomite ilmnemine. Kirjeldatud on kasvajaid, mis toodavad ACTH, ADH, prolaktiini, paratüreoidhormooni, kaltsitoniini ja mitmesuguseid vabastavaid hormoone. Emakavälise hormonaalse sekretsiooni esinemissagedus pole siiani hästi teada. Näidati, et 10% -l kõigist kopsuvähiga patsientidest on erinevate hormoonide ektoopiline sekretsioon. Üks esimesi, kes kirjeldas, on AKTH emakavälise produktsiooni sündroom ja seda leitakse kõige sagedamini teiste sarnaste sündroomide hulgas.

Etioloogia. Emakavälise AKTH produktsiooni põhjustatud hüperkortiklisuse sündroom leitakse nii mitte-endokriinsete organite kui ka endokriinsete näärmete kasvajate korral. Kõige sagedamini areneb see sündroom rindkere kasvajate (kopsuvähk, kartsinoidi- ja bronhivähk, pahaloomulised tümoomid, primaarsed tüümuse kartsinoidid ja muud mediastiinumi kasvajad) korral. Harvemini kaasneb sündroom mitmesuguste elundite kasvajatega: parotiid, süljenäärmed, kuse- ja sapipõis, söögitoru, magu, käärsool. Kirjeldatakse sündroomi arengut koos melanoomi ja lümfosarkoomiga. Emakaväline AKTH produktsioon leiti ka endokriinsete näärmekasvajate korral. Langerhansi saarerakkude vähi korral tuvastatakse sageli AKTH sekretsioon. Kilpnäärme medullaarne vähk ja feokromotsütoom, neuroblastoom esinevad sama sagedusega. AKTH emakaväline tootmine emakakaela-, munasarja-, munandi- ja eesnäärmevähis on palju vähem levinud. Samuti leiti, et paljude pahaloomuliste kasvajate korral, mis põhjustavad ACTH, hüperkortikismi kliinilisi ilminguid ei täheldata. Praegu pole AKTH tootmise põhjuseid rakukasvajates veel leitud. Reagze'i 1966. aastal tehtud oletuse kohaselt, mis põhineb AP1Y süsteemi kontseptsioonil, leitakse närvikoest moodustatud rakurühmi mitte ainult kesknärvisüsteemis, vaid ka paljudes teistes organites: kopsudes, kilpnäärmes ja kõhunäärmes, urogenitaalses tsoonis jne. Nende elundite kasvajarakud kontrollimatu kasvu tingimustes hakkavad sünteesima mitmesuguseid hormonaalseid aineid. Nende hulka kuuluvad hormoonide vabastamine, mida toodetakse hüpotalamuses tervel inimesel; troopilised hormoonid, mis sarnanevad hüpofüüsiga: ACTH, STH, TSH, prolaktiin, gonadotropiinid, ADH. Lisaks kõrvalkilpnäärmehormooni, kaltsitoniini, prostaglandiinide, kiniinide, erütropoetiin, platsenta laktogeen, enteroglükagoon jne sekretsioon..

Hormonaalsete ainete tootmise tagajärjel arenevad kliinilised sündroomid on endiselt halvasti mõistetavad ja kujutavad endast neuroendokrinoloogia ja onkoloogia ühte kõige huvitavamat probleemi..

Patogenees. Emakavälise hormooni tootmise sündroomi iseloomulik tunnus on endokriinsündroomi otsene seos elundi tuumori ilmnemisega ja hormooni või hormoonide kõrge sisaldus veres. Kliiniliste ilmingute regressioon ja hormooni taseme langus pärast kasvaja eemaldamist kinnitavad neid punkte. Vastavate hormoonide tuvastamine kasvajarakkudes on üsna usaldusväärne tõend nende emakavälise produktsiooni kohta.

ACTH keemiline iseloom plasmas patsientidel, kellel on kasvajate ACTH emakaväline tootmine, on ebatavaline. Leiti immunoreaktiivse ACTH mitmesuguseid vorme, nn suuri, keskmisi ja väikeseid. Kasvajates leiti “suure” ACTH suhtelise molekulmassiga umbes 30 000 ülekaal. Eeldatakse, et selle vorm on passiivne ja ainult selle muundamine ACTH-ks [1 -39] muudab aine aktiivseks neerupealise koore hormoonide biosünteesi stimuleerimisel [6]. Lisaks näidati, et suurema suhtelise molekulmassiga ACTH on tavaline eelkäija mitte ainult ACTH [1–39], vaid ka endorfiinide ja lipotropiinide jaoks. Lisaks neile ACTH vormidele tuvastati adrenokortikotroopse hormooni ektoopilise tootmisega tuumorites mitmete terminaalsete fragmentide - C ja selle 1M molekulide - olemasolu. Ektoopilistes kasvajates B. N. Og1b jt. esmakordselt 1978. aastal näitasid nad opioidainete olemasolu. Koos kortikotropiinidega eraldati pankrease vähirakkudest a- ja p-endorfiinid ja lipotropiinid. Seega eritas tuumor palju aineid tavalisest eelkäijast. Täiendavad uuringud kinnitasid, et emakaväline kasvaja (kaerarakkude kopsuvähk) on võimeline sünteesima kõiki kortikotropiinide, endorfiinide ja lipotropiinide vorme ning et samaaegse tootmise võime seisukohast on need kasvajarakkude hormoonid peaaegu sarnased inimese normaalse hüpofüüsi kortikotroofidega. Ensüümiprotsessides on mõned erinevused..

ACTH-d sünteesida võimeliste kasvajate uuringu arenguga leiti, et neis moodustuvad ka muud hormoonid. Lisaks sünteesivad kasvajad ja hüpotalamuse hormoone - kortikotropiini vabastavat hormooni, prolaktiini vabastavat hormooni.

Esmakordselt näitas O. V. 11p1: op [13], et kõhunäärme ja kopsu kasvajad on võimelised sünteesima CRF-i sarnast aktiivsust. Seda ainet avastati hiljem kilpnäärme medullaarse kartsinoomi, soolevähi ja nefroblastoomi korral. Kilpnäärmevähiga patsiendil [2] oli lisaks hüperkortikismi kliinilistele ilmingutele ka laktorröa. Kasvaja sekreteeris koos kortikotropiini stimuleeriva aktiivsusega prolaktiini stimuleerivat faktorit, mis omakorda põhjustas prolaktiini sünteesi hüpofüüsis. Seda on tõestatud hüpofüüsi rakukultuuri uuringuga. Pärast kilpnäärme kasvaja eemaldamist kadusid patsiendil hüperkortikismi ja laktorröa ilmingud. Lisaks kahele hüpotalamusele sarnasele hormoonile sisaldas kasvaja suures koguses kaltsitoniini.

ACTH-ektoopilise sündroomiga täheldatakse kasvajates ka serotoniini ja gastriini sünteesi, luteiniseerivat ja folliikuleid stimuleerivat toimet..

Patanatoomia. ACTH-ektoopilise sündroomiga on neerupealised märkimisväärselt laienenud peamiselt kimpude tsooni rakkude hüperplaasia ja hüpertroofia tõttu. Elektronmikroskoopiline uuring paljastas suure hulga erineva suurusega mitokondreid, sealhulgas hiiglaslikke, ja hästi arenenud lamellkompleksi.

KRH-AKTH-d sekreteerivad kasvajad on alati pahaloomulised ja neid leidub kopsudes - kaeraraku vähk, kilpnäärmes - medullaarne vähk, neerupealise keskmises osas - tahke kromafinoom, mediastinas - hemodektoom, kõhunäärmes - üks kartsinoidi sortidest.

ACTH ektoopilise produktsiooni sündroomi kliiniline pilt on erineval määral hüperkortikism. Kasvajaprotsessi kiire progresseerumise ja neerupealise koore poolt hormoonide kõrge tootmise korral areneb tüüpiline Itsenko-Cushingi sündroom. Patsientidel täheldatakse nahaaluse rasva ülemäärast ladestumist näos, kaelas, pagasiruumis ja kõhus. Nägu on täiskuu kuju. Jäsemed muutuvad õhemaks, nahk kuivab, omandab lilla-tsüanootilise värvuse. Punased-violetsed "venivad" triibud ilmuvad kõhu, puusade, õlgade sisepindadele. Naha hüperpigmentatsiooni täheldatakse nii üldises kui ka hõõrdekohas. Hüpertrichoos ilmub näo, rindkere ja selja nahale. On kalduvus furunkuloosile ja erysipelaste arengule. Vererõhk on kõrgenenud. Luustik on osteoporootiliselt muudetud, rasketel juhtudel esinevad ribide ja selgroolülide luumurrud. Steroiddiabeeti iseloomustab insuliiniresistentsus. Erineva astme hüpokaleemia sõltub hüperkortikismi astmest. Selle sümptomite teke sõltub kasvaja ja kortisooli, kortikosterooni, aldosterooni ja androgeenide neerupealise koore sekreteeritud bioloogilisest aktiivsusest ja hormoonide hulgast.

ACTH emakavälise produktsiooni sündroomi üheks iseloomulikuks ja püsivaks sümptomiks on progresseeruv lihasnõrkus. Seda väljendab kiire väsimus, väljendunud väsimus. Suuremal määral täheldatakse seda alajäsemetes. Lihased muutuvad lõtvaks ja pehmeks. Patsiendid ei saa ilma abita toolilt ega treppidest välja. Nende patsientide füüsilise asteeniaga kaasnevad sageli psüühikahäired..

Need sümptomid on põhjustatud hüpokaleemiast, mis on tingitud suurenenud kaaliumi eritumisest kortisooli ülemäärase produktsiooni mõjul. Kaaliumi sisaldus plasmas on tavaliselt 3 mmol / L. Selle eritumine AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi korral jõuab mõnikord suurteni ja viib niinimetatud kaaliumdiabeedi väljakujunemiseni. Samal ajal väheneb lihastes ja südames kaaliumi tase, mida väljendavad iseloomulikud muutused EKG-l, vere aluseline reserv ja vesinikkarbonaatide tase suurenevad. Selle aine suurtest kogustest rakkudest eemaldamise ja naatrium- ja vesinikioonidega asendamise tagajärjel areneb hüpokaleemiline alkaloos, mis on kombineeritud kloori kompenseeriva langusega, ja enamikul patsientidest täheldatakse hüpokloreemiat. Veremahu suurenemine aitab kaasa hüpertensiooni tekkele patsientidel.

Naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon on AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi iseloomulik ilming. Pigmentatsiooni varjundid võivad olla erinevad (suitsune, šokolaadine, pruun, peaaegu must, sinise varjundiga). Mõnikord võib emakavälise kasvaja ainus märk olla suurenenud nahavärv pikka aega. Mõnedel patsientidel areneb hüperpigmentatsioon samaaegselt hüperkortikismi sümptomitega.

Suurenenud pigmendi ladestumise teke nahas sõltub AKTH eritumisest emakavälise kasvaja poolt. Veelgi enam, selle omadused võivad erineda hüpofüüsi päritolu ACTH-st. Seetõttu mõjutab hormoon erineval viisil naha värvi ja neerupealiste stimuleerimist. Melasmat, mis areneb koos adrenokortikotroopse hormooni ektoopilise sekretsiooni sündroomiga, saab võrrelda naha hüperpigmentatsiooniga hüpofüüsi kasvajaga, Nelsoni sündroomi ja Addisoni tõvega patsientidel.

Enamiku patsientide jaoks pole hüperkortikismi kliiniline pilt iseloomulik. Neil pole omapärast rasvumist, vastupidi, kahheksia areneb sageli. Valdavad sümptomid on progresseeruv lihasnõrkus, naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon, hüpokaleemiline alkaloos, hüpertensioon, halvenenud süsivesikute taluvus, emotsionaalne labiilsus.

Mõnedel patsientidel tuvastati kasvajates ACTH ja CRF, kuid nende esinemise kliinilisi ilminguid ei täheldatud. Selle põhjuseks on kas kasvaja poolt eritatavate ühendite madal aktiivsus või ajapuudus hüperkortikismi sümptomite tekkeks. Seega võivad AKTH emakavälise produktsiooni sündroomiga patsientide kliinilised ilmingud olla tüüpilised Itsenko-Cushingi sündroomile või osalised.

Haiguse sümptomid võivad areneda kiiresti (mõne kuu jooksul) või aeglaselt (mitme aasta jooksul). Lisaks hüperkortikismile iseloomulikele muutustele avalduvad AKTH ektoopilise sekretsiooniga patsientidel kasvajaprotsessile iseloomulikud sümptomid. Sageli on neil joobeseisundit, mitmesuguste elundite metastaaside ilminguid, neurovaskulaarsete plexuste kokkusurumise sümptomeid. AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi kliinilised ilmingud ei sõltu mitte ainult hüperkortismist, vaid ka muudest hormoonidest, mida kasvaja võib eritada..

Kirjeldatakse bronhide kaerarakkude kasvajaga patsiente, kus lisaks ACTH tootmisele tuvastati ADH sekretsioon. Nende hormoonide kombineeritud toime varjas hüpokaleemia arengut. Arvatakse, et ADH sekretsiooni asümptomaatiline suurenemine on üsna tavaline..

AKTH ja kasvuhormooni ektoopilise tootmise kombinatsiooni väga harvad juhtumid. Kirjeldatud on 37-aastast patsienti, kellel on akromegaalia kliinilised ilmingud, hüperkortikism [9]; pahaloomuline bronhide kartsinoid sisaldas ACTH ja STH.

On tõendeid 18-aastase patsiendi kohta, kellel on gigantism, Itsenko-Cushingi sündroom. Pärast lahkamist eraldati maksa kartsinoidmetastaasidest ACTH ja STH. Lisaks tuvastati somatotropinoom..

On teatatud kasvaja sekretsiooni juhtudest koos vasopressiini, oksütotsiini, neurofüsiini ACTH-ga. Autorid põhinevad seerumi ja uriini osmolaarsuse määramisel. Vasopressiini olemasolu tuvastatakse patsientide veekogusele reageerimise võime vähendamise kaudu..

Diagnoosimine. ACTH ektoopilise produktsiooni sündroomi esinemist võib kahtlustada lihaste nõrkuse ja omamoodi hüperpigmentatsiooniga patsientide kiire suurenemise korral. Sündroom areneb sagedamini 50–60 eluaastal meestel ja naistel võrdse sagedusega, samal ajal kui Itsenko-Cushingi tõbi algab 20–40 aasta jooksul, pealegi on naised 3 korda tõenäolisemad kui mehed. Enamikul juhtudest haigestuvad naised pärast sünnitust. Munandivähist põhjustatud emakavälise AKTH produktsiooni sündroom on seevastu sagedamini noorte suitsetajate seas. Harva täheldatakse lastel ja eakatel AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi.

5-aastasel jaapani tüdrukul kirjeldati haruldast nefroblastoomi põhjustatud adrenokortikotroopse hormooni ektoopilise tootmise sündroomi sündroomi. Ajal

2 kuu jooksul tekkis lapsel cushingoid rasvumine, näo ümarus, naha tumenemine, seksuaalne areng vastas vanusele. Vererõhk tõusis temperatuurini 190/130 mm. Art. Kohaselt oli kaaliumi sisaldus plasmas 3,9 mmol / L. Avastati 17-ACS ja 17-CS märkimisväärne suurenemine uriinis. Intravenoosne püelograafia näitas vasaku neeru konfiguratsiooni rikkumist ja selektiivne neeruarteriograafia näitas vereringe rikkumist selle alumises osas. Operatsioon eemaldas kasvaja - nefroblastoomi, metastaase ei tuvastatud. Tuumor sünteesis suure ACTH (3-lipotropiini, P-endorfiini ja kortikotropiini vabastava toime). Pärast neeru kasvaja eemaldamist taandusid hüperkortikluse sümptomid ja neerupealiste funktsioon normaliseerus.

Emakavälise AKTH produktsiooni sündroomi diagnoosimine koosneb haiguse kliinilistest ilmingutest, hüpotaalamuse-neerupealise süsteemi funktsiooni kindlakstegemisest ja emakavälise kasvaja paiksest diagnoosimisest.

Emakavälisele kasvajale iseloomuliku hüperkortikismi kliinilisteks tunnusteks on rasvumise puudumine, väljendunud lihasnõrkus, naha hüperpigmentatsioon, näo, jäsemete tursed ja vähimürgituse sümptomid. Hüperkortikismi tüüpiliste ilmingutega AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi arenemise korral areneb haigus mõne kuu jooksul ja on raske. Mõnel patsiendil võib haigus areneda aeglaselt, nagu ka hüpofüüsi päritolu korral. Need emakavälise ACTH sekretsiooni sündroomi kliinilise käigu variandid on seotud neoplasmi sekretsiooni tüübiga, kuna emakavälised kasvajad võivad erituda ACTH vorme, mille aktiivsus on suurem ja madalam kui ACTH [1–39].

Neerupealiste funktsiooni adrenokortikotroopse hormooni ektoopilises sekretsioonis iseloomustab 17-ACS ja 17-KS taseme tõus uriinitasemes, väga kõrge kortisooli sisaldus plasmas ning kortisooli ja kortikosterooni sekretsiooni suurenemine võrreldes muude hüperkortikismi vormidega. Kui Itsenko-Cushingi tõve korral varieerub kortisooli sekretsioonikiirus umbes 100 mg / päevas, siis ektoopiliste kasvajate korral on see 200–300 mg / päevas [1]..

Plasma ACTH on emakavälise sündroomi diagnoosimisel oluline näitaja. Selle tase tõuseb tavaliselt 100-1000 pg / ml ja kõrgem. Peaaegu kolmandikul AKTH ektoopilise sekretsiooniga patsientidest võib selle hormooni tase tõusta sama palju kui Itsenko-Cushingi tõve korral.

AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi diagnostikakavas on oluline suurendada kortikotropiini sisaldust üle 200 pg / ml ja erinevates veenides esineva adrenokortikotroopse hormooni sisalduse selektiivse määramise tulemusi. Emakavälise AKTH produktsiooni sündroomi diagnoosimisel mängib olulist rolli AKTH kontsentratsiooni suhe, mis saadakse madalama ajalise siinuse kateteriseerimisel perifeerses veenis samaaegselt määratud hormooni tasemega. Ektoopiliste kasvajate puhul on see näitaja 1,5 ja madalam, samas kui Itsenko-Cushingi tõve korral on see vahemikus 2,2 kuni 16,7. Autorid usuvad, et alumises ajutises siinuses saadud ACTH indeksi kasutamine on usaldusväärsem kui kägiveeni korral [5].

Emakavälise kasvaja paikseks diagnoosimiseks kasutatakse madalama ja kõrgema veeni cava retrograadset kateteriseerimist ning veri võetakse paremast ja vasakust neerupealisest eraldi. Nendes proovides tehtud ACTH sisalduse uuringud võimaldavad tuvastada emakavälist kasvajat.

Neerupealise medulla kasvajast põhjustatud ACTH-ektoopiline sündroom tuvastati, määrates AKTH sisalduse veenisiseses veres, mis saadi retrograadse vena cava kateteriseerimise teel. Näidati, et kasvaja sekreteerib ACTH ja MSH. Parempoolsest neerupealisest voolav veeni korral oli AKTH tase kõrgem kui vasakult. Diagnoositi parempoolse neerupealise kasvaja. Histoloogilisel uurimisel selgus neerupealise medullast pärit paraganglioom ja neerupealise koore hüperplaasia [11]. ACTH määramisel veres, mis saadakse kopsu ja põrna venoosse süsteemi tühjendamise kaudu, on võimalik ACTH ektoopilise sekretsiooni sündroomi lokaliseerimine mediastiinumis, kilpnäärmes, kõhunäärmes ja teistes organites. Emakavälistes kasvajates, millega kaasneb hüperkortikaalsus, puudub hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi reaktsioon deksametasooni, metapirooni ja lüsiinvazopressiini manustamisele. See on tingitud asjaolust, et kasvaja sekreteerib autonoomselt ACTH, mis omakorda stimuleerib neerupealise koore poolt hormoonide sekretsiooni ja põhjustab selle hüperplaasiat. Hüperkortisoleemia pärsib hüpofüüsi AKTH sekretsiooni. Seetõttu pärast väliste kortikosteroidide (deksametasoon) ja AKTH stimulantide (metopiroon ja lüsiin-vasopressiin) kasutuselevõttu enamus ektoopilise produktsiooni sündroomiga patsiente adrenokortikotroopse hormooni sekretsioon ei aktiveeru ega pärssi. Kuid teatati paljudest juhtudest, kui emakavälise kasvajaga patsientidel oli võimalik vähendada AKTH taset veres ja 17-ACS uriinis, manustades intravenoosselt ja suukaudselt suuri deksametasooni annuseid [8]. Mõned patsiendid reageerivad metopürooni kasutuselevõtule. Positiivset reaktsiooni deksametasooni ja metopürooni suhtes täheldatakse siis, kui emakaväline kasvaja varjab kortikoliberiini. Selle põhjuseks on kaks põhjust: hüpotaalamuse ja hüpofüüsi suhte säilimine ning primaarsete kasvajarakkude võime reageerida metopüronile, st plasma kortisooli langusele..

Käärsoolevähiga patsiendil tuvastati kortikoliberiini tootmine, mis omakorda stimuleeris hüpofüüsi kortikotroofe ja see viis hüpofüüsi võime säilitamiseni reageerida metopironi manustamisest põhjustatud kortisooli taseme langusele. Autorid pakuvad ka teist selgitust patsientide positiivsele reageerimisele sellele ravimile. Emakavälise kasvaja toodetav kortikotropinriliseeriv faktor stimuleerib selles AKTH sekretsiooni, mis põhjustab neerupealiste hüperplaasiat. Hüperkortisoleemia surub täielikult hüpotalamuse-hüpofüüsi funktsiooni. Seetõttu ei toimu AKTH suurenemine vastusena metopiroonile hüpofüüsi tasandil, vaid kasvajas (sel juhul käärsoolevähiga). Esitatakse hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi ja KRG-ACTH tekitava kasvaja vahelise emakavälise kasvajaga võimalike füsioloogiliste seoste hüpoteetiline skeem. Nendes tingimustes stimuleerivad kasvajahormoonid samaaegselt patsiendi kehas hüpofüüsi ja neerupealiste funktsiooni. Seega mõjutab nende funktsiooni kahekordne stimulatsioon - hüpofüüsi ja kasvaja AKTH. Tuumori ja neerupealiste vahel pole välistatud "tagasiside" põhimõte. AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi diagnoosimise raskused seisnevad ka selles, et mõne kasvaja puhul täheldatakse kortikotropiini ja kortikosteroidide perioodilist sekretsiooni. Selle nähtuse mehhanismi pole veel täielikult uuritud, kuid see on seotud kasvaja ebaühtlase arenguga või emakaväliste kasvajate korral esineva hemorraagiaga. On olnud mitmeid juhtumeid, kus kopsu, harknääre ja feokromotsütoomi kartsinoidrakud põhjustavad perioodilist hormooni sekretsiooni..

Võimalik, et ektoopilise AKTH-tootlikkusega kasvajate puhul täheldatud tsükliline sekretsioon mõjutab deksametasooni ja metopüroniga tehtud testide tulemusi. Seetõttu on saadud andmete tõlgendamine mõnikord keeruline, näiteks kortikosteroidide paradoksaalse suurenemise korral deksametasooni määramisega.

Ektoopiliste kasvajate paikne diagnoosimine on keeruline. Lisaks ACTH valikulisele määramisele kasutatakse selleks erinevaid röntgenmeetodeid ja kompuutertomograafiat. Otsinguid tuleks alustada rindkere uurimisega, mis on emakavälise kasvaja kõige sagedasema lokaliseerimise piirkond. Rindkere (kopsude ja bronhide) tuumorite peamise rühma kindlaksmääramiseks kasutatakse kopsude tomograafilist uuringut. Sageli on selle organi kaerarakulise kartsinoomi kolded väga väikesed, halvasti diagnoositud ja hilja diagnoositud, sageli pärast neerupealiste eemaldamist, pärast 3

4 aastat sündroomi algusest. Mediastiinumi kasvajad (tümoomid, kemodektoomid) on tavaliselt nähtavad külgmistel radiograafiatel või tuvastatakse kompuutertomograafia abil. Kilpnäärme kasvajaid tuvastatakse skaneerimise teel I või tehneetsiumiga "külmade" saitide kujul. Poolel rinnas paiknevate kasvajate juhtudest tuvastatakse kaerarakk-kopsuvähk, tüümuse kasvajad on teisel kohal, seejärel bronhide kartsinoidid.

Patsientide diagnoosimine ja ravi, kellel emakaväline AKTH sündroom on põhjustatud pankrease kasvajast, on keeruline. Sageli on kasvaja juhuslik leid. Haiguse kliinilisel pildil on mitmeid tunnuseid. Nii tekkisid Itsenko-Cushingi sündroomiga ja mitmete metastaasidega kõhunäärme kartsinoidiga patsiendil mitme kuu jooksul tõsised hüperkortikismi sümptomid, mille üheks ilminguks oli hüpokaleemiline alkaloos, naha hüperpigmentatsioon, progresseeruv lihasnõrkus. Seerumi kaaliumisisalduse järsku langust saab seletada kortisooli (10 korda rohkem kui tervislikel) ja kortikosterooni (normist 4 korda kõrgema) suure sekretsioonimääraga.

Diferentsiaaldiagnostika. Hüperkortikismi kliinilised ilmingud on haiguse erinevate etioloogiate korral sarnased - Itsenko-Cushingi tõbi, neerupealise kasvaja - glükosteroom ja emakavälise AKTH produktsiooni sündroom. Laual. 28 tutvustab hüperkortikismi eri vormide erinevusi. 45 aasta pärast võib kahtlustada teist hüperkortikluse allikat, mitte Itsenko-Cushingi tõbe. Intensiivne pigmentatsioon ja raske hüpokaleemia vastavad peaaegu alati emakavälise AKTH tekke sündroomile, ehkki 10% -l patsientidest esineb hüperpigmentatsioon ka Itsenko-Cushingi tõves. Neerupealise koore kasvajaga patsientidel ei esine seda kunagi. Raske hüpokaleemia võib esineda nii Itsenko-Cushingi tõve kui ka raskete glükoosisisaldusega steroidide korral.

Tabel 28. Hüperkortikismi diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid

Itsenko - Cushingi tõbi
AKTH emakaväline sündroom
Näitajad
Kortikosteroom

Hüperkortikismi kliinilised ilmingud Patsiendi vanus Melasma

AKTH plasmas Kortisool plasma 17-ACS uriinis Reaktsioon deksametasoonile

Metopirooni vastus

Väljendatud 20–40 aastat

Kerge, harva normaalne või madal

Kuni 200 pg / ml Kasvanud 2–3 korda Suurenenud 2–3 korda Positiivne või negatiivne Positiivne või negatiivne

20-50-aastane

Tavaline või madal

Pole määratud Suurendatud 2-3 korda Suurendatud 2-3 korda Negatiivne

Ei pruugi olla täielikult väljendatud 40–70-aastaselt Intensiivne

100-1000 pg / ml Kasvanud 3-5 korda Suurenenud 3-5 korda Positiivne või negatiivne Positiivne või negatiivne

Täpsemaks diagnostiliseks kriteeriumiks on ACTH määramine plasmas. Itsenko-Cushingi tõves tõuseb hormooni tase pärastlõunal ja öösel sageli ning reeglina ei tõuse see üle 200 pg / ml. Neerupealise koore kasvajatega patsientidel AKTH kas ei ole määratud või jääb normi piiridesse. Ektoopilise produktsiooni sündroomi korral on enamiku patsientide adrenokortikotroopse hormooni sisalduse ACTH indeksid üle 200 pg / ml. Itsenko-Cushingi tõve korral leitakse ACTH sisalduse oluline suurenemine kägiveenis ja ajalises siinuses, emakaväliste kasvajate korral sõltub veenis kõrge ACTH kontsentratsiooni tuvastamine kasvaja asukohast.

Kortisooli sisaldus plasmas ja uriinis ning 17-ACS uriinis on võrdselt suurenenud Itsenko-Cushingi tõve ja glükosteroomide korral ning suureneb märkimisväärselt emakavälise AKTH produktsiooni sündroomiga patsientidel. Diferentsiaaldiagnostika jaoks on suur tähtsus testidel deksametasooni ja metopüroniga.

Enamikul Itsenko-Cushingi tõvest põdevatel patsientidel, kui 2 päeva jooksul on ette nähtud 2 mg deksametasooni 4 korda päevas, langeb 17-ACS sisaldus ööpäevases uriinis enam kui 50%, kuid 10% -l patsientidest seda vastust ei täheldata. Glükosteroomide korral ei toimu 17-ACS sisalduse vähenemist pärast deksametasooni manustamist. Ektoopilise produktsiooni sündroomiga ACTH patsientidel on deksametasooni, nagu ka neerupealise koore kasvajate puhul, vastus negatiivne, kuid mõnel juhul võib see olla positiivne. Enamikul Itsenko-Cushingi tõvest põdevatel patsientidel on ravivastus metopürooni suhtes positiivne, kuid 13% -l patsientidest negatiivne. Glükosteroomidega - alati negatiivsed, ektoopiliste kasvajatega, tavaliselt negatiivsed, kuid mõnel patsiendil ka positiivsed (vt tabel 28).

Mitte kõigil hüperkortikismi juhtudel pole seda põhjustavat põhjust lihtne leida. Näiteks on väga raske teha diferentsiaaldiagnoosi hüpofüüsi kartsinoomi ja emakavälise AKTH produktsiooni sündroomi vahel. L. B. Rasyshe jt. [5] vaatles patsienti, kellel oli hüpofüüsi pahaloomuline kasvaja, kuid kliiniliste ja laboratoorsete andmetega, nagu ka emakavälise AKTH tekke sündroomi korral. Keskealisel mehel kehakaalu languse taustal vererõhu tõus, generaliseerunud melasma, hüpokaleemia

alkaloos, hüperglükeemia, uriini vaba kortisooli oluline sisaldus ja ACTH sisaldus plasmas. Plasma kortisooli ja 17-ACS sisaldus uriinis tõusis paradoksaalselt deksametasooni kasutuselevõtuga ja muutus metopirooni määramisel normaalselt. ACTH sisaldus jugulaarses ja perifeerses veenis oli sama. Pneumoentsefalograafial ja unearteri angiograafial tuvastati Türgi sadula kasvaja, millel oli suprasellaarne kasv. Eemaldatud kasvaja histoloogilisel uurimisel selgus degranuleeritud hüpofüüsi basofiilne adenoom koos kartsinoomi tsütoloogilise pildiga. Seega põhjustas Itsenko-Cushingi haiguse sel juhul hüpofüüsi pahaloomuline kasvaja..

Kliiniline pilt oli sama, mis ACTH emakavälise produktsiooni sündroomi korral. Pneumoentsefalograafia andmed võimaldasid õigesti diagnoosida.

Sama raske on eristada glükoosist stroomi emakavälise AKTH produktsiooni sündroomist. B. E. ZsMetdag! et al. [11] kirjeldas patsienti 41-aastaselt, kellel oli Itsenko-Cushingi sündroomi kliinikus. Hüperkortisoleemia põhjuseks oli neerupealise medulla kasvaja, mis eritas ACTH-d. Neerupealiste hüperplatvormide tuvastamine ja AKTH määramine neerupealistest voolavates veenides võimaldas kindlaks teha neerupealise medulla kasvaja.

Itsenko-Cushingi tõve, glükosteroomi ja emakavälise kasvaja diferentsiaaldiagnoosimine on mõnikord äärmiselt keeruline. Mõnedel patsientidel võib see kätte saada aastaid pärast adrenalektoomiat. Kõigi hüperkortikismi vormide puhul on vaja võimalikult vara diagnoosida, kuna hüperkortisoleemia on kehale suur oht. Emakavälist kasvajat iseloomustab pahaloomuline kulg ja metastaasid. Emakavälise AKTH produktsiooni sündroomi hiline diagnoosimine piirab ravi.

Emakavälise AKTH produktsiooni sündroomi ravi võib olla patogeneetiline ja sümptomaatiline. Esimene on kasvaja - ACTH allika - eemaldamine ja neerupealise koore funktsiooni normaliseerimine. AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi ravimeetodi valik sõltub kasvaja asukohast, kasvajaprotsessi ulatusest ja patsiendi üldisest seisundist. Kasvaja radikaalne eemaldamine on patsientide jaoks edukaim raviviis, kuid emakavälise kasvaja paikselt diagnoosimise hiljutise diagnoosi ja laialdase tuumoriprotsessi või ulatusliku metastaasi tõttu ei saa seda sageli teha. Kasvaja mittetoimimise korral kasutatakse kiiritusravi, kemoterapeutilist ravi või nende kombinatsiooni. Sümptomaatiline ravi on suunatud patsientide metaboolsete protsesside kompenseerimisele: elektrolüütide tasakaalustamatuse kõrvaldamine, valgu düstroofia ja süsivesikute metabolismi normaliseerimine.

Valdav enamus kasvajaid, mis põhjustavad AKTH emakavälise produktsiooni sündroomi, on pahaloomulised, seetõttu on pärast nende kirurgilist eemaldamist ette nähtud kiiritusravi. M. O. Togpeg jt. [12] kirjeldas patsienti 21-aastaselt, kellel oli tüümuse kartsinoomist põhjustatud hüperkortikismi kiire kliiniline areng. Uuringutulemused võimaldasid välistada AKTH hüpersekretsiooni hüpofüüsi allika. Rindkere kompuutertomograafia abil avastati kasvaja mediastiinumis. Enne operatsiooni töödeldi neerupealise koore funktsiooni vähendamiseks metopironi (750 mg iga 6 tunni järel) ja deksametasooni (0,25 mg 8 tunni järel). Operatsiooni ajal eemaldati harknäärme kasvaja kaaluga 28 g.Pärast operatsiooni määrati mediastinaalne väline kiiritus annusega 40 Gy viieks nädalaks. Ravi tulemusel koges patsient kliinilist ja biokeemilist remissiooni. Mediastiinumi kasvajate kirurgiliste ja kiiritusmeetodite kombinatsioon, paljud autorid peavad emakaväliste kasvajate parimaks raviks.

Emakavälise AKTH produktsiooni sündroomi kemoterapeutiline ravi on üsna piiratud. Spetsiifilist üldist kasvajavastast ravi AP1Y tuumorite ja ACTH-d sekreteerivate kasvajate jaoks ei ole välja töötatud. Ravi võib läbi viia individuaalselt ja see sõltub kasvaja asukohast. R. 5. Magsiz jt. [10] kirjeldas patsienti, kellel oli Itsenko - Cushingi sündroom ja metastaasidega mao kartsinoid. Kasvajavastase keemiaravi taustal normaliseeris patsient ACTH sisalduse ja hüperkortikaalsuses ilmnes selgelt kliiniline paranemine..

Kasvajavastase ravi kasutamine emakavälise AKTH produktsiooni sündroomiga patsientidel võib mõnikord lõppeda surmaga. R. B. Lobson [7] teatas kahest primaarse apudoomiga, maksa väikerakulise kartsinoomi ja hüperkortikismi kliiniliste ilmingutega patsiendist. Kasvajavastase keemiaravi käigus (tsüklofosfamiidi ja vinkristiini intravenoosne manustamine) surid nad 7. ja 10. päeval pärast ravi algust. Pealegi,

5. E. Coe jt. [3] teatati patsiendist, kellel rinnavähk esines emakavälise ACTH tekke sündroomiga. Varsti pärast keemiaravi määramist suri ka patsient. Usuti, et emakavälise kasvajaga ja kortikosteroidide liigse sisaldusega patsientidel tekib vähivastaste ravimite väljakirjutamisel nn kartsinoidikriis. Selle võimalik põhjus võib olla kemikaalide talumatus hüperkortikluse taustal.

ACTH ektoopilise produktsiooni sündroomiga patsientide ravi ei tähenda ainult kasvaja otsest mõjutamist. Sündroomi kliinilised sümptomid ja patsientide seisundi raskusaste sõltuvad hüperkortikuse astmest. Seetõttu on ravi oluline punkt neerupealise koore funktsiooni normaliseerimine. Nendel eesmärkidel kasutage kirurgilist ravimeetodit - kahepoolne totaalne adrenalektoomia või kasutage ravimeid - neerupealise koore biosünteesi blokaatorid.

Emakavälise AKTH tootmissündroomiga patsientidel on neerupealiste kirurgilise eemaldamisega haigusseisundi tõsiduse tõttu suur oht elule. Seetõttu kasutavad enamus patsiente neerupealise koores hormoonide biosünteesi ravimite blokeerimist. Neerupealise koore funktsiooni normaliseerimiseks mõeldud ravi kasutatakse ka kasvaja kirurgilise eemaldamise ettevalmistamisel või kiiritusravi ajal. Kui radikaalsete AKTH ektoopilise tootmise sündroomi ravimeetodite rakendamine on võimatu, pikendavad kortikosteroidide biosünteesi blokeerivad ravimid patsientide elu. Nende hulka kuuluvad metopüron, ellipten või orienteerum ja mamomiit (gluteetimiid), kloditaan (o’r’DDD) või trilostaan. Neid kasutatakse nii Itsenko-Cushingi tõve kui ka AKTH ektoopilise produktsiooni sündroomiga patsientide korral. Metopiron on ette nähtud annuses 500–750 mg 4–6 korda päevas, päevane annus on 2–4,5 g.Orimetiin pärsib kolesterooli muundamist rasedenolooniks. See ravim võib põhjustada kõrvaltoimeid: sellel on rahustav omadus, põhjustab anoreksia ja nahalööbeid. Selle tulemusel on ravimi annus piiratud 1-ga-

Edukam ravi on kombinatsioonravi metopürooni ja Orimetiniga. Saavutatakse neerupealiste funktsiooni oluline langus ja ravimite toksiline toime väheneb. Nende annus valitakse sõltuvalt patsiendi tundlikkusest.

Koos mõjuga neerupealise koore kasvajale ja talitlusele on näidustatud sümptomaatiline ravi emakavälise AKTH produktsiooni sündroomiga patsientidel. Selle eesmärk on normaliseerida elektrolüütide häireid, valgu katabolismi, steroiddiabeeti ja muid hüperkortikismi ilminguid. Hüpokaleemia ja hüpokaleemilise alkaloosi ilmingute normaliseerimiseks kasutatakse veroshpirooni, mis aitab edasi lükata kaaliumi eritumist neerude kaudu. See on ette nähtud annuses 150-200 mg päevas. Koos veroshpirooniga manustatakse patsientidele mitmesuguseid kaaliumipreparaate ja piirata soola. Ödematoosse sündroomi ilmingutega määratakse diureetikumid ettevaatusega - furosemiid, brinaldix ja teised koos veroshpirooni ja kaaliumipreparaadiga. Kuvatakse tooteid, mis sisaldavad kaaliumi, aga ka valgu düstroofia vähendamiseks - retaboliili annuses 50–100 mg iga 10–14 päeva tagant.

Sageli esinevad hüperglükeemia ja glükosuuriaga patsiendid vajavad ka hüpoglükeemilise ravi määramist. Bigoaniide, eriti silubiini retard, peetakse kõige sobivamateks ravimiteks steroiddiabeedi raviks. Dieet peaks olema vaba kergesti seeduvatest süsivesikutest..

Hüperkortikismi tagajärjel ilmneb patsientidel luustiku osteoporoos, sagedamini kui selg. Närvide kokkusurumisega ja sekundaarsete radikulaarsete ilmingutega seotud tugev valu sündroom paneb patsiendid sageli voodisse. Osteoporoosi vähendamiseks on ette nähtud kaltsiumipreparaadid ja kaltsitriin (kaltsitoniin).

Kardiopulmonaalse puudulikkuse korral kasutatakse südameglükosiide ja digitoosipreparaate. Hüpokaleemia, hüpertensiooni ja valgu düstroofiaga seotud steroidse kardiopaatia tõttu on vajalik isoptiin, panangin ja kaaliumorotaat. Püsiva tahhükardia korral on näidustatud cordaron, cordanum ja a-blokaatorid.

Hüperkortikismi põdevatel patsientidel on septiline tüsistus keeruline, seetõttu on vaja varakult kasutada laia toimespektriga antibiootikume ja antibakteriaalseid ravimeid. Kuseteede nakkuse sagedase esinemise tõttu on soovitatav välja kirjutada sulfoonamiidravimid (ftalasool, baktrim) ja nitrofuraani derivaadid (furadoniin, furagiin)..

Prognoos on enamikul juhtudel halb, sõltuvalt protsessi pahaloomulisuse astmest, selle levikust, hüperkortikismi raskusest ja diagnoosimise ajast. Enamikul kaotatud patsientide puue.

Ärahoidmine Emakavälise AKTH produktsiooni sündroom on palju sagedamini suitsetavatel meestel ja selle põhjustajaks on kopsude, bronhide ja mediastiinumi vähk. Sellega seoses võib võitlus suitsetamise vastu mängida positiivset rolli haiguse ennetamisel..